EXAMEN DE LA CABEZA, DEL CUELLO, DE LOS OJOS Y DEL OIDO
L
Para la exploración clínica de cabeza y cuello
se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección,
palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son
las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan
en el sentido que existen casos en los
que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar),
oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo
examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se
necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).
Ubicación: Derecha del paciente
(Todos los métodos exploratorios son
a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas)
Orden a
proceder:
Todo examen físico debe de ser
ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen
físico de cabeza y cuello es desde
arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería
iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla
en este orden:
Cráneo: en donde se inspecciona, palpa,
percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos;
párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes
para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a
descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan
los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de
las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y
tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse
detalladamente
.
Cráneo:
Inspección y Palpación.
Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo
normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la
edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a
su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen
total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.
Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se
comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es
simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se
compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo
(e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la
mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse
también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es
decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos
que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias,
masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe
considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por
prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).
Forma: normal o patológica. Si es
patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia
Anomalías: prominencias o depresiones.
Craneóstosis: Se describen las
regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen
según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el
abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe
describir la región específica de la anomalía.
Cuero Cabelludo
En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.
Para examinar el cuero cabelludo se
debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones,
abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es
importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio
hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos
son de crecimiento lento.
Lo segundo, se debe describir la
presencia o no de seborrea, y de
ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se
encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el
examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea".
Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene
o no se buscó.
Tercero, pediculosis. Se describe la
presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe
cantidades (escasas o abundantes).
Cabello
Las características del cabello nos
permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:
Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc.
Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones
especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del
Síndrome de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La
consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características
del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el
paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso,
áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo
(acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y
fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando
el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si
su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia
a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce
con el nombre de alopecia.
Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre
clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en
ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún
cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente),
hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o
hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda)
en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.
Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o
artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha
lavado el cabello.
Implantación: normal o fácilmente desprendible, y
el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones,
sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy
baja y puede sugerir a un dgx.
Orejas
Forma: no todas las orejas son normales.
Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que
tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad
(en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas,
lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El
nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la
altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como
en el Síndrome de Down.
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis,
hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño.
E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, híper o hiposensible. En la
palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente
es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero
y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis
externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
Tímpanos
Con el otoscopio se observan ambos
tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los
órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir
tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color
gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia
atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana
timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la
mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones.
Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes.
También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y
mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada,
abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta,
sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y
cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador
izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se
presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las
mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
Cráneo:
Percusión y Auscultación.
La percusión y auscultación no se
hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad
dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al
haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión,
porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos
especiales como en el Hidrocéfalo la percusión se escucha como en
"chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como
"melón de agua", por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es
un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas
sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se
localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleróticas, fístulas arteriovenosas,
malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o
compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt
A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor
cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos
que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo
palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al
comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al
hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado
enfermo).
Lo que más sirve es una
arteriografía cerebral.
Cara
En la cara debemos describir si es
simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar,
acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o
anomalía debe describirse.
Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y
palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están
pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes
sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se
mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos: Pupilas
Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro
pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o
discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria
con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica
y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas
ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en
la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.
Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un
oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de
lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la
retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de
luz blanca, otro con un círculo más pequeño (algunos lo prefieren cuando las
pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobre proyectada (para efectuar
mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color
rojo), uno que proyecta sólo un semicírculo de luz (con lo que se evitan
algunos reflejos) y, por último, una luz en hendidura (para examinar aspectos
específicos). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos
instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes
está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin
dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una
convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y
se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia
el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz
(se identifican de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la
rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a
corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No
corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los
meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco).
Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el
examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los
casos en que no se logra una buena visión, se puede ensayar el examen con los
lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente como para el
examinador).
En los pacientes hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar
por detrás de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de
color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para
pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la
imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se
identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las
pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es
necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe
tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco
profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si
el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el
oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar
el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano
derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar
aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan
lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico
de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye
su mano en el hombro o la cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su
intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el
examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia
adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el
examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el
examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina
visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes.
En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver.
El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe
estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos
15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo
pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente.
Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa
distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del
segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos
ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve
son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar
el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con
el dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado.
El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en
el segmento posterior del ojo. Se ve como una formación redonda, amarillo o
rosado-crema, de 1,5 mm,
de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar
ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la
papila óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la
retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de
distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:30 horas de la
esfera del reloj.
Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se
dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario
recorrer durante el examen. Las arterias son de color más rojo y discretamente
más delgadas que las venas (relación 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la
columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del
diámetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen.
En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no
presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin
exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a unos dos
diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o mácula lútea, que es la sede de
la visión central. Para inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado o se le
pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del
examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.
En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del
ojo, bastante específicas, que conviene saber identificar.
Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.
Hipertensión endocraneana: Se produce un
edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor
cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.
Retinopatía hipertensiva: En
hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las
venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque
la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se
ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
Retinopatía diabética: Cerca de las
arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En
casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.
El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como
si fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras más
anteriores.
Tensión ocular: Por el examen clínico se puede
apreciar la presión intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y
luego se apoyan los dedos índice y medio sobre el párpado superior para
presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la
presión de un ojo con respecto al otro. La medición exacta de la presión
intraocular se efectúa con un tonómetro. Lo normal son 12 a 22 mm. de Hg. En los
glaucomas la presión intraocular está elevada.
Movimientos de los ojos: Se pide al
paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo
índice de examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u
oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un
adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podría
evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopía.
Estrabismo: Se debe a una falta de paralelismo
de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión doble que se
conoce como diplopía. Los estrabismos pueden ser no paralíticos o paralíticos.
Estrabismos no paralíticos: Se debe a un
desbalance de los músculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer
en la niñez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar
con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultánea. Se distingue
un estrabismo convergente (exotropía o exoforia), cuando el ojo desviado mira
hacia el lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante, y un
estrabismo divergente (exotropía), cuando el ojo desviado mira hacia el lado
temporal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante. Es frecuente que
cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condición puede ser mínima y se
investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo
(habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada.
Paciente y examinador deben estar mirándose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir
la visión de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automáticamente, también
ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el
que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber
estrabismo, no ocurrirían estos movimientos. Si se apunta con una linterna
hacia los ojos desde unos 30 a
50 cm y
en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la córnea debe caer en puntos
equivalentes. Si hay estrabismo, la posición del reflejo de la luz será
diferente en cada ojo.
Estrabismos paralíticos: Se debe a una
parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. En el examen se busca
la dirección de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:
Estrabismo por parálisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho,
cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvían en
forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el
lado nasal, pero el ojo derecho sólo llega hasta la línea media (por la
parálisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una
paresia solamente, la diferencia será menos acentuada.
Estrabismo por parálisis o paresia del IV par: se notará en
el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
Estrabismo por parálisis del III par. El ojo
afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo.
El ojo tiende a adoptar una posición natural hacia afuera (lado temporal) y se
puede ver ptosis palpebral y midriasis.
El nistagmo son sacudidas repetidas de los
ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección
opuesta. Esta oscilación se puede ver en distintas direcciones: vertical,
horizontal, rotatorio o mixto. La dirección del nistagmo se define por la fase
rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son
responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El
nistagmo puede acompañarse de sensación de vértigo, llegando incluso al vómito.
Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las
que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.
Agudeza visual: Se examina la visión de lejos y de
cerca. La ceguera de un ojo sin lesión aparente (p.ej.: por daño de la retina,
del nervio óptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visión reducida, sin
lesión aparente del ojo, se llama ambliopía. Defectos de los medios de
refracción dan origen a: miopía (cortedad de la vista), hipermetropía
(dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos),
presbiopía o presbicia (hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal
y de lejos, mejor).
Evaluación de la visión de lejos: Se utiliza la
tabla de Snellen que consta de letras o símbolos de distinto tamaño. La persona
que se evalúa se sitúa a 20
pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada
ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si
es con o sin lentes ópticos. Se trata de identificar hasta qué tamaño de letras
la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada línea,
tiene un valor expresado como una fracción, en la que el numerador indica la
distancia real (habitualmente 20
pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la
que una persona con visión normal puede leer (las letras se van achicando de
arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras
de la línea 20/20). Si una persona es capaz de leer sólo hasta la línea 20/50,
quiere decir que su agudeza visual de lejos está reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que
un normal lee a 50 pies.
La tabla también contempla letras más chicas (20/15, 10/10) para personas de
mayor agudeza visual o que, si están usado lentes, están sobre corrigiendo. En
niños y en personas analfabetas se usan símbolos o figuras en vez de letras.
Una persona se podría considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con
lentes logra leer sólo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo
abarca menos de 20º.
Tabla de Snellen
Evaluación de la visión de cerca: El examen
debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea
algún texto que contenga letras de distinto tamaño, con una buena iluminación y
manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. También existen
tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medición que se
expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger
(p.ej.: el equivalente de la medición 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes
que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluación para
conocer el grado de corrección que se logra con ellos.
Evaluación del campo visual por confrontación
El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le
solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo,
y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador
que servirá como patrón de comparación. El ojo derecho del paciente mira el ojo
izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuación el
examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual
de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los
dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le
indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo
visual en toda la periferia. Después de examinar un ojo, se sigue con el otro.
En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de
referencia y es válido en la medida que sea normal.
Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador
estén frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y
ubica sus manos por detrás de las orejas del paciente, separadas de él. Luego
va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el
paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qué
pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape
un ojo y se avanza un dedo en dirección del hemicampo nasal del ojo despejado
hasta que el paciente lo vea. Luego
se repite la maniobra al otro lado.
Mediciones más finas se logran solicitando un examen de campo visual con
instrumentación.
En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden
colaborar por algún motivo, se puede ejecutar una acción de amenaza acercando
una mano en forma rápida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente.
Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que
su visión periférica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia,
esta respuesta no ocurrirá.
Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar
destacan:
Una hemianopsia homónima de un lado: el paciente
no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este
hallazgo apunta a una lesión del tracto, la radiación óptica o la corteza
occipital en las áreas de percepción consciente, del lado opuesto a la
hemianopsia.
Una hemianopsia bi temporal: el paciente
no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere
una lesión que compromete la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico
(p.ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el
quiasma).
Una cuadrantopsia homónima: Esta es una
lesión menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visión de un
cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesión
parcial en la radiación óptica.
En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual,
campo visual, pupilas, movimientos de los músculos
extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El
segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris,
cristalino. El segmento posterior comprende el humor vítreo, la retina y el
nervio óptico (se examina el oftalmoscopio).
Examen del oído.
Oído externo: Se examinan los pabellones
auriculares. La implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria
desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde
superior del pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos
trastornos cromosómicos la implantación de los pabellones auriculares es más
baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:
están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala
perfusión tisular; roja o hiperémicas en caso de existir una inflamación;
cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia. Pacientes con gota
pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se
conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). El pabellón
auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la
zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos
inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos
pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena
dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el
dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la
oreja, podría hacer una otitis media.
Otoscopia: Permite examinar el conducto
auditivo externo, el tímpano, y alguna observación se obtiene de lo que pueda
estar ocurriendo en el oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento
con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte
posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia
el lado en el caso que se desee introducir algún instrumento fino. Para
efectuar el examen se usa el especulo de mayor diámetro que calce bien en el
conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia
adelante y abajo, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído
derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con
la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del
paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y
se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el
conducto y es más fácil ver el tímpano. En la parte más externa del conducto se
observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el
cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones
normales se ve de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta
hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del
instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del
martillo, que son las dos referencias anatómicas más constantes. Por sobre el
proceso corto existe una pequeña porción del tímpano, que habitualmente no se
distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tímpano corresponde a la
pars tensa. Al mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones,
abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta
tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la
otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la
otoscopia destaca un enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias
anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de luz), dilatación de
vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
En el caso de efectuar un lavado de oídos para eliminar un tapón de
cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o más) y, usando agua a
la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del
conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje,
ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir
directamente al tímpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una
perforación del tímpano.
Audición: Se estaría evaluando desde el
momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga
que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición
estaría comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino consiste
en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo
escucha avala que la audición no está tan comprometida. Otro recurso es acercar
un reloj de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audición con diapasón :
Los
diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su
calibración. Para evaluar la audición se usan instrumentos que vibren entre 500
y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el oído normal puede reconocer
entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan
en el examen físico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los más
convenientes para evaluar la audición ya que sobrestiman la conducción ósea. La
prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en la línea media del
cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se debe
transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos oídos. Si
existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de
conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el oído
medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre,
ensaye con usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica el diapasón
vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteración a nivel
del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído
sano. La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando en el
mastoides de un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa
forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca frente
al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo
se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido
por conducción aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo menos del
doble de lo que se escucha por conducción ósea (mientras el instrumento está
apoyado). Cuando existe un defecto en la conducción aérea, se escucha más
tiempo el sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o
sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el doble que ósea,
como sería lo normal. Para una evaluación de la audición más completa se
solicita una audiometría que se puede complementar con otras pruebas.
