Inicio y duracion del dolor
La duracion, agudeza y progresion del dolor debe ser evaluada, y la
localizacion exacta del dolor maximo al inicio y el actual deben determinarse
con precision. El dolor debera catalogarse como difuso o lacalizado. La
duracion y curso del dolor se determinan como constante, intermitente, de
intensidad ascendente o descendente.
La exacerbacion aguda del dolor presente sugiere una complicacion de una
enfermedad cronica, tal como la enfermedad ulcerosa peptica, enfermedad
inflamatoria intestinal, o cancer. El dolor repentino e intenso sugiere una
catastrofe intestinal (ej. aneurisma roto, infarto mesenterico, perforacion
intestinal. El dolor colico de origen intestinal, o por obstruccion ureteral,
tienden a presentar un inicio gradual.
Caracteristicas del dolor
El dolor intermitente esta asociado con un incremento espasmodico de la
presion dentro de organos huecos.
La isquemia intestinal inicialmente causa dolor tipo calambres abdominales debido a las
contracciones espasmodicas del intestino. El dolor se vuelve constante y mas
intenso con la necrosis intestinal, causando dolor fuera de proporcion con los
hallazgos fisicos. Una historia de angina intestinal puede encontrarse en la
mitad de los pacientes.
Dolor Constante. Los colicos biliares de la obstruccion del cistico o del hepatico comun
usualmente son constantes. La pancreatitis cronica causa dolor constante. El
dolor constante tambien sugiere inflamacion del peritoneo parietal, condiciones
de inflamacion mucosa, o neoplasias.
La apendicitis: inicialmente causa dolor periumbilical intermitente. Gradualmente, el
dolor se torna constante en el cuadrante inferior derecho al desarrollarse la
inflamacion peritoneal.
Sintomas Constitucionales (ej, fatiga, perdidas de peso) sugieren una enfermedad
cronica subyacente.
Sintomas gastrointestinales
Anorexia, nausea y vomito estan comunmente
asociados con trastornos abdominales agudos. La frecuencia, caracter y duracion
de estos sintomas en relacion al dolor y tiempo de la ultima evacuacion o
canalizacion de gases debera ser determinada.
Constipacion, obstipacion, calambres
abdominales y distencion usualmente predominan en
obstrucciones distales de intestino delgado y de colon. El ileo paralitico
causa constipacion y distencion.
Cantidades pequeñas de sangrado puede acompañar a la esofagitis, diverticulitis, enfermedad intestinal
inflamatoria, y cancer de colon izquierdo. El cancer de colon derecho usualmente se presenta con sangre oculta en heces. El dolor
abdominal severo acompañado con melena, hematoquezia sugiere isquemia
intestinal.El dolor con frecuencia esta ausente en el sangrado gastrointestinal
masivo.
La ictericia con dolor abdominal usualmente es causada por litiasis biliar. La obstruccion
del conducto biliar comun por cancer tambien puede causar dolor e ictericia.
Sintomas Urinarios. Las infecciones del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen
inferior (cistitis)o flancos (pielonefritis). Las infecciones del tracto
urinario estan caracterizadas por disuria, polaquiuria (miccion frecuente) y
orina turbia.
Antecedents ginecoobstetricos. La historia menstrual y sexual reciente debera determinarse en mujeres con dolor abdominal agudo.
Ciclo menstrual. El dolor abdominal bajo y la amenorrea en mujeres jovenes sugiere un
embarazo ectopico. La enfermedad pelvica inflamatoria tiende a presentarse en
forma temprana del ciclo menstrual. la torcion ovarica puede causar dolor
agudo, intenso y vomitos. Un quiste de cuerpo luteo roto puede causar dolor
abdominal bajo agudo al inicio de la menstruacion. El dolor cronico al inicio
de la menstruacion sugiere endometriosis..
Embarazo. El embarazo ectopico ocurre en el primer trimestre. La amenaza de
aborto, torcion de ovario y la degeneracion de un fibroma uterino tambien puede
causar dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas.
Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos
(AINEs) predisponen a la anfermedad peptica ulcerosa.
Antibioticos. Su empleo puede
obscurecer los signos de peritonitis. Los pacientes con dolor abdominal y
diarrea quienes han recibido antibioticos pueden tener colitis
pseudomembranosa.
Anticoagulantes. La terapia con warfarin
predispone a hemorragia retroperitoneal o intestinal intramural y puede causar
obstruccion intestinal.
Diureticos tiazidicos. pueden rara vez producir pancreatitis.
Historia
quirurgica. La obstruccion de
intestino delgado es mas comunmente causada por adherencias postoperatorias.
Examen Fisico
Apariencia general. La peritonitis es sugerida por respiracion rapida y
profunda, y el paciente con frecuencia descansara con las rodillas flexionadas
sobre su abdomen para disminuir la estimulacion peritoneal. Los pacientes
pueden estar palidos o diaforeticos. La caquexia nos puede orientar hacia
enfermedades cronicas o malignas.
Fiebre. Sugiere una etiologia
inflamatoria o infecciosa. La taquicardia y taquipnea puede estar causada por
dolor, hipovolemia o sepsis. La hipotermia e hipotension con frecuencia sugiere
un proceso infeccioso serio. La neumonia y el infarto del miocardio pueden ocasionalmente
causar dolor que es referido en el abdomen.
Exploracion Abdominal
Inspeccion. Las cicatrices
quirurgicas deben ser apreciadas. La distencion sugiere obstruccion, ileo o
ascitis. La ingurgitacion venosa del abdomen sugiere hipertension portal. Las
masas y ondas peristalticas podrian ser visibles. El hemoperitoneo puede causar
decoloracion azulacea del ombligo (signo de Cullen). El sangrado
retroperitoneal (ej, de pancreatitis hemorragica) puede causar equimosis de los
flancos (signo de Turner).
Auscultacion. Los borborigmos pueden
ser escuchados en la obstruccion. Un abdomen silencioso y quieto ocurre en la
peritonitis generalizada. Los soplos sugieren un aneurisma aortico.
Palpacion
Con el paciente en posicion supina y las piernas flexionadas, la
palpacion gentil se inicia en el piunto mas distal del sitio doloroso. El
espasmo muscular, timpanismo o matidez, masas o hernias, deberan ser buscadas.
Signos peritoneales. La Rigidez es causada por espasmo reflejo de los musculos de la pared abdominal
subyacentes al peritoneo inflamado. La presion y liberacion del peritoneo
parietal inflamado causa dolor de rebote (signo de Von Blumberg).
Signos Comunes
Signo de Murphy. La inspiracion se detiene
cuando por palpacion en el cuadrante superior del abdomen se presenta dolor al
descender la vesicula biliar inflamada y encuentra el dedo del explorador.
Signo del Obturator. Se presenta molestia o dolor suprapubico durante la rotacion interna
de la articulacion de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas; el dolor
se presenta por la inflamacion adyacente al musculo obturador interno.
Signo del Iliopsoas. La extension de la cadera produce dolor si el musculo iliopsoas esta
involucrado por un trastorno inflamatorio del retroperitoneo.
Signo de Rovsing. La palpacion profunda
del cuadrante inferior izquierdo del abdomen que causa dolor en el cuadrante
inferior derecho, es indicativo de apendicitis.
Examen rectal y Pelvico
El examen digital del recto puede detectar cancer, impactacion fecal, o
apendicitis pelvica. Las heces deben revisarse para buscar sangre evidente u
oculta en heces.
Examen pelvico. El exudado vaginal debe ser notado y cultivado. Las
masas y resistencias deben ser evaluadas bimanualmente. El dolor anexial o a la
movilizacion cervical indica enfermedad pelvica inlamatoria.
Evaluacion de laboratorio
La leucocitosis o una desviacion a la izquierda en la cuenta celular diferencial son
hallazgos no especificos para infeccion. la leucopenia puede estar presente en
la sepsis. El hematocrito puede detectar anemia debida a perdida de sangre
oculta por cancer. El hematocrito puede estar elevado por deficit de volumen
plasmatico.
Electrolitos. La acidosis metabolica
hipocloremica ocurre en la hipovolemia severa o la sepsis.
Urinalisis. la bacteriuria, piuria,
la esterasa de leucocito positivo sugieren infeccion del tracto urinario. La
hematuria sugiere urolitiasis.
Pruebas de funcion hepatica. La elevacion alta de transaminasas con elevaciones
leves o moderadas de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas sugiere hepatitis. La
elevacion alta de fosfatasa alcalina y bilirrubinas con elevacion moderada de
transaminasas sugiere obstruccion biliar.
Enzimas Pancreaticas. La elevacion de amilasa y lipasa sugiere pancreatitis aguda. La hiperamilasemia tambien ocurre en el infarto intestinal y la ulcera
peptica perforada.
Niveles sericos de gonadotropina corionica
humana-beta se requiere en mujeres en edad reproductiva con dolor
abdominal para excluir un embarazo ectopico.
Radiografia
Placas simples de abdomen
"Cuatro vistas del abdomen" (serie
de abdomen agudo) incluye una placa de
torax PA de pie, placas simples de abdomen en decubito y de pie, y una vista en
decubito lateral izquierdo del abdomen.
Obstruccion intestinal
Obstruccion del intestino delgado. Puede causar multiples niveles hidro-aereos con asas de intestino
delgado dilatadas sin gas colonico.
Obstruccion del colon. Causa dilatacion colonica la cual puede distinguirse del intestino
delgado por la presencia de haustras y ausencia de valvulas conniventes.
Aire libre en abdomen es vista en la radiografia PA de torax de pie debajo
de los hemidiafragmas. La perforacion intestinal es la causa mas comun de aire
libre. Una laparotomia reciente tambien puede causar aire libre.
Piedras y calcificaciones. Noventa porciento de las piedras ureterales son radiopacas. Solo 15 % de
los litos en vesicula biliar son visibles en una placa simple de abdomen. Un
fecalito en el cuadrante inferior derecho del abdomen puede sugerir
apendicitis. Las calcificaciones abdominales pueden ser visibles en el
aneurisma de la aorta.
Ultrasonografia. Es util para la
evaluacion de colico biliar, colecistitis, pancreatitis, o trastornos del
aparato reproductor femenino.
Estudios de Medicina Nuclear. Los rastreos biliares con
radioisotopos (HIDA, DISIDA, PIPIDA)
evaluan el llenado y vaciamiento de la vesicula biliar y el arbol biliar
extrahepatico. El llenado de la vesicula biliar excluye la colecistitis aguda. El
no llenado sugiere colecistitis aguda. §
Manejo
General del Abdomen Agudo
Cuando
se presenta el dolor abdominal, este puede tener multiples causas y uno de los
aspectos mas importantes es determinar si sera necesario la cirugia para su
tratamiento; por tanto, lo primero sera determinar su probable causa. Mientras
se encuentra su etiologia, se deberan seguir los siguientes lineamientos
generales:
1 Ayuno.
Generalmente el paciente con dolor abdominal puede presentar vomitos, los
cuales se agravan con los alimentos. Ademas, ante la posibilidad de que se
requiera de cirugia, esta se efectura cuando el paciente tenga al menos 8 horas
sin probar alimentos para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares
durante la anestesia.
2 Hidratacion. El ayuno y los vomitos pueden
conducir a deshidratacion y alteraciones electroliticas, que agravan el estado
general del paciente, por lo que se deben corregir con liquidos parenterales. Se
coloca una linea venosa, aprovechando para tomar muestras sanguineas para
estudios de laboratorio.
3 Laboratorio. Valorar si son necesarios estudios
auxiliares de gabinete y rayos X.
4 No iniciar analgesicos hasta no tener un diagnostico de la
causa del dolor. Una vez hecho el diagnostico y tomado una conducta terapeutica
(con o sin cirugia) se puede iniciar empleo de analgesicos.
5 El empleo de
antibioticos puede
modificar la evolucion y presentacion del abdomen agudo. No se deberan utilizar
hasta no tener el diagnostico etiologico. Al igual que con los analgesicos, se
iniciaran cuando el dignostico se establezca y para ello se emplean los
criterios de profilaxis antimicrobiana.
6 Revalorar al paciente
continuamente durante
el tiempo de observacion, el cual varia de 4 a 8 horas, tiempo en que se debera contar con
un diagnostico probable y determinar la conducta terapeutica a seguir. Durante
este tiempo se evaluan los estudios de laboratorio y gabinete solicitados.
7 Solicitar la
valoracion del Especialista que se
relacione con la patologia en sospecha (ej, Cirujano, Ginecologo, Urologo,
etc.) quien debe de orientar la linea diagnostica y terapeutica.
8 Iniciar el tratamiento
especifico ,
medico o quirurgico, previa informacion detallada al paciente o sus familiares
sobre la enfermedad en sospecha, su causa probable, opciones de manejo,
haciendo incapie en la mejor opcion actual, costos estimados del tratamiento y
pronostico de la evolucion.
9 Es importante recordar, que
si no es posible determinar la causa del dolor abdominal en un tiempo prudente
de observacion, y las condiciones del paciente no han mejorado, es
perfectamente justificable e indicado llevar a la exploracion quirurgica, con
el fin de no continuar exponiendo el bienestar del paciente por la presencia
potencial de una patologia que requiera de manejo quirurgico. Esta conducta por
ningun motivo debe ser criticable, siempre que se actua apegado al criterio
quirurgico y con etica profesional. Un 15 a 20 % de laparotomias resultaran
"blancas", es decir, no se hallara su causa probable durante la
cirugia. Ahora, con el advenimiento y experiencia en la cirugia mini-invasiva (cirugia laparoscopica)
resulta menor trauma quirurgico, mas rapida recuperacion y es posible que al
encontrar la causa y esta requiera correccion quirurgica, esta se complete por
el acceso laparoscopico.
