Examen de la glándula tiroides
Inspección: Con el paciente sentado, al igual que se hace para realizar la inspección por delante del cuello, el examinador se colocará enfrente al paciente, sentado y al mismo nivel.
Se hace con la cabeza en hiperextensión, observando en la parte inferior del cuello en la línea media y a ambos lados de los primeros anillos traqueales. En personas normales y delgadas, con poco tejido adiposo es posible que se dibuje el contorno de la glándula como una mariposa, con las alas abiertas, de lo contrario en estado de normalidad y cuellos con algún tejido adiposo, no se aprecia.
A la inspección se podrá observar un aumento difuso de la glándula que puede corresponder a una hiperplasia simple de la misma o puede acompañarse de hiperfunción. En este último caso puede corresponder a una enfermedad de Graves-Basedow cuando hay presencia de exoftalmos. Otras veces, el aumento de volumen es de un solo lóbulo y entonces se aprecia una asimetría. Es posible también observar que la superficie es regular, con lobulaciones como ocurre en la enfermedad de Hashimoto o puede observarse la presencia de un nódulo solitario en uno de los lóbulos o el istmo. En este último caso puede tratarse de un carcinoma papilar o folicular.
Si en la inspección se encuentran alguna de las situaciones anteriores, se debe invitar al paciente a que degluta y si lo que se observa sigue los movimientos de la deglución en sentido vertical, prácticamente se puede estar seguro de que se trata de glándula tiroides. La excepción de algún otro tumor que se puede desplazar en ese mismo sentido es los que provienen del esófago cervical como el fibroma de ese órgano.
Palpación: La mejor forma de palpar la glándula tiroides es colocándose el examinador, de pie y por detrás del paciente. A diferencia de la palpación que se hace para explorar la línea media y caras laterales, la cabeza del paciente se coloca igualmente en flexión ligera, pero las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotación y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la proyección del istmo, que cuando es normal, solo se puede palpar por personal muy experimentado. El istmo de la glándula tiroides por tanto solo podrá ser palpado si está aumentado de volumen. Puede ser asiento también de un nódulo que puede ser de consistencia elástica en el caso de adenomas coloides y de consistencia dura en neoformaciones malignas.
La maniobra de palpación continúa en igual forma, pero trasladando la mano derecha que examina hacia el espacio entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo del lado derecho, para apreciar el lóbulo derecho. Para facilitar la maniobra y lograr una relajación completa de los músculos de ese lado, sobre todo el esternocleidomastoideo, se mantiene la flexión de la cabeza y se gira la misma hacia el lado a explorar, en este caso el lado derecho y se inclina ligeramente sobre el hombro de ese lado. Además para obtener una mejor exposición se realiza presión con la otra mano sobre el lado izquierdo y apoyándose en la laringe, lo que desplazará todas las estructuras hacia el lado derecho, motivo del examen; la foto está tomada desde un plano inferior para poder observar la maniobra, pues la cabeza del paciente debe estar flexionada, lateralizada hacia ese lado y rotada igualmente hacia el lado a examinar. Observe que el examinador desplaza con la mano contraria la laringe hacia el lado motivo de examen.
Inspección: Con el paciente sentado, al igual que se hace para realizar la inspección por delante del cuello, el examinador se colocará enfrente al paciente, sentado y al mismo nivel.
Se hace con la cabeza en hiperextensión, observando en la parte inferior del cuello en la línea media y a ambos lados de los primeros anillos traqueales. En personas normales y delgadas, con poco tejido adiposo es posible que se dibuje el contorno de la glándula como una mariposa, con las alas abiertas, de lo contrario en estado de normalidad y cuellos con algún tejido adiposo, no se aprecia.
A la inspección se podrá observar un aumento difuso de la glándula que puede corresponder a una hiperplasia simple de la misma o puede acompañarse de hiperfunción. En este último caso puede corresponder a una enfermedad de Graves-Basedow cuando hay presencia de exoftalmos. Otras veces, el aumento de volumen es de un solo lóbulo y entonces se aprecia una asimetría. Es posible también observar que la superficie es regular, con lobulaciones como ocurre en la enfermedad de Hashimoto o puede observarse la presencia de un nódulo solitario en uno de los lóbulos o el istmo. En este último caso puede tratarse de un carcinoma papilar o folicular.
Si en la inspección se encuentran alguna de las situaciones anteriores, se debe invitar al paciente a que degluta y si lo que se observa sigue los movimientos de la deglución en sentido vertical, prácticamente se puede estar seguro de que se trata de glándula tiroides. La excepción de algún otro tumor que se puede desplazar en ese mismo sentido es los que provienen del esófago cervical como el fibroma de ese órgano.
Palpación: La mejor forma de palpar la glándula tiroides es colocándose el examinador, de pie y por detrás del paciente. A diferencia de la palpación que se hace para explorar la línea media y caras laterales, la cabeza del paciente se coloca igualmente en flexión ligera, pero las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotación y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la proyección del istmo, que cuando es normal, solo se puede palpar por personal muy experimentado. El istmo de la glándula tiroides por tanto solo podrá ser palpado si está aumentado de volumen. Puede ser asiento también de un nódulo que puede ser de consistencia elástica en el caso de adenomas coloides y de consistencia dura en neoformaciones malignas.
La maniobra de palpación continúa en igual forma, pero trasladando la mano derecha que examina hacia el espacio entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo del lado derecho, para apreciar el lóbulo derecho. Para facilitar la maniobra y lograr una relajación completa de los músculos de ese lado, sobre todo el esternocleidomastoideo, se mantiene la flexión de la cabeza y se gira la misma hacia el lado a explorar, en este caso el lado derecho y se inclina ligeramente sobre el hombro de ese lado. Además para obtener una mejor exposición se realiza presión con la otra mano sobre el lado izquierdo y apoyándose en la laringe, lo que desplazará todas las estructuras hacia el lado derecho, motivo del examen; la foto está tomada desde un plano inferior para poder observar la maniobra, pues la cabeza del paciente debe estar flexionada, lateralizada hacia ese lado y rotada igualmente hacia el lado a examinar. Observe que el examinador desplaza con la mano contraria la laringe hacia el lado motivo de examen.
En la palpación del lóbulo se podrán
apreciar las misma alteraciones descritas en el istmo, que pueden concomitar
con esta propia estructura y con el lóbulo contralateral, en cuyo caso se trata
de un aumento difuso que puede ser de superficie regular como sucede con los
bocios hiperfuncionantes o no. También puede ser apreciado un aumento de
volumen nodular único o múltiple. La consistencia de estas formaciones puede
ser elástica como en los bocios, renitente como en los quistes o dura como en
las neoformaciones o tiroiditis sobre todo la de Riedel.
La palpación del lóbulo izquierdo se realizará en igual forma, pero el examinador usará su mano izquierda para palpar y la derecha para desplazar.
De igual manera cuando se palpa el istmo o los lóbulos del tiroides, e invitará al paciente a deglutir, para durante el movimiento de ascenso y descenso que se produce, apreciar con ambas manos la superficie de toda la glándula al deslizarse.
En los casos de nódulos, al ascender durante la deglución, los dedos que palpan deben atraparlo para una vez que ha cedido el movimiento, dejarlo caer y apreciar con cuidado su estructura y consistencia.
Palpación por delante: Existe también una forma de palpar la glándula tiroides por delante, en cuyo caso el examinador debe colocarse delante del paciente, sentado y en un plano al mismo nivel.
Para esta palpación que es fundamental para los lóbulos, se mantienen todos los requisitos de posición y variantes de posición explicadas en la palpación por detrás.
Se colocan los dedos de cada mano con exclusión del pulgar en la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo, de forma que ambos pulgares quedan en la parte anterior del cuello; el dedo pulgar de la mano izquierda, se apoya contra la cara derecha del cartílago tiroides y cricoides, empujando todas estas estructuras hacia el lado izquierdo del paciente, con lo que hará prominente el lóbulo de la glándula tiroides de ese lado, que podrá ser palpado, apresándolo en forma de pinza entre los dedos de la mano derecha del explorador, situados por detrás del músculo esternocleidomastoideo y el dedo pulgar de la propia mano situado en la parte anterior. Los dedos de la mano derecha del examinador explorarán el lóbulo izquierdo del paciente y viceversa.
En ambos casos se invitará al paciente a deglutir, para en caso de que exista un nódulo proceder igual que se señaló antes, atrapándolo para al dejarlo deslizar hacia abajo y determinar superficie y consistencia. Esta es la maniobra de Lahey para palpar sobre todo un nódulo de la glándula tiroides. Observe en la figura que al desplazar la laringe hacia el lado izquierdo del paciente con el pulgar de la mano izquierda del examinador, al invitar a deglutir al paciente se puede atrapar el nódulo a su descenso entre los dedos de la mano derecha del examinador, colocados por detrás del esternocleidomastoideo y el pulgar de la misma mano.
La palpación del lóbulo izquierdo se realizará en igual forma, pero el examinador usará su mano izquierda para palpar y la derecha para desplazar.
De igual manera cuando se palpa el istmo o los lóbulos del tiroides, e invitará al paciente a deglutir, para durante el movimiento de ascenso y descenso que se produce, apreciar con ambas manos la superficie de toda la glándula al deslizarse.
En los casos de nódulos, al ascender durante la deglución, los dedos que palpan deben atraparlo para una vez que ha cedido el movimiento, dejarlo caer y apreciar con cuidado su estructura y consistencia.
Palpación por delante: Existe también una forma de palpar la glándula tiroides por delante, en cuyo caso el examinador debe colocarse delante del paciente, sentado y en un plano al mismo nivel.
Para esta palpación que es fundamental para los lóbulos, se mantienen todos los requisitos de posición y variantes de posición explicadas en la palpación por detrás.
Se colocan los dedos de cada mano con exclusión del pulgar en la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo, de forma que ambos pulgares quedan en la parte anterior del cuello; el dedo pulgar de la mano izquierda, se apoya contra la cara derecha del cartílago tiroides y cricoides, empujando todas estas estructuras hacia el lado izquierdo del paciente, con lo que hará prominente el lóbulo de la glándula tiroides de ese lado, que podrá ser palpado, apresándolo en forma de pinza entre los dedos de la mano derecha del explorador, situados por detrás del músculo esternocleidomastoideo y el dedo pulgar de la propia mano situado en la parte anterior. Los dedos de la mano derecha del examinador explorarán el lóbulo izquierdo del paciente y viceversa.
En ambos casos se invitará al paciente a deglutir, para en caso de que exista un nódulo proceder igual que se señaló antes, atrapándolo para al dejarlo deslizar hacia abajo y determinar superficie y consistencia. Esta es la maniobra de Lahey para palpar sobre todo un nódulo de la glándula tiroides. Observe en la figura que al desplazar la laringe hacia el lado izquierdo del paciente con el pulgar de la mano izquierda del examinador, al invitar a deglutir al paciente se puede atrapar el nódulo a su descenso entre los dedos de la mano derecha del examinador, colocados por detrás del esternocleidomastoideo y el pulgar de la misma mano.
Auscultación: Una de las
pocas indicaciones que tiene esta maniobra en el examen físico del cuello es
cuando se sospecha un hipertiroidismo, ya que por el aumento de velocidad de la
auscultación, dado por la taquicardia, se puede escuchar un soplo si se
ausculta sobre la glándula.
Percusión: Como se expuso, la percusión tiene un lugar en este examen, cuando se sospecha una prolongación endotorácica en cuyo caso se puede percutir a nivel del manubrio esternal, que de existir dicha prolongación debe resultar mate.
En los casos de hipertiroidismo, existen además una serie de maniobras para el examen físico, en otras zonas fuera del cuello, que no son motivo de este tema.
Percusión: Como se expuso, la percusión tiene un lugar en este examen, cuando se sospecha una prolongación endotorácica en cuyo caso se puede percutir a nivel del manubrio esternal, que de existir dicha prolongación debe resultar mate.
En los casos de hipertiroidismo, existen además una serie de maniobras para el examen físico, en otras zonas fuera del cuello, que no son motivo de este tema.
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