ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. En casi todos los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.

En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alvéolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies.

1. Anatomía de la Mama

Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de estas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia.

Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel híper pigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.

Estructura de la glándula mamaria

La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios ínter lobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.

Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos.

Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.

El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.

Los conductos están revestidos por epitelio cuboides o cilíndrico. Por fiera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.

La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alvéolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estroma, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alvéolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.

Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alvéolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.

Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alvéolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.

Las cinco D relacionadas con los pezones

1- Descarga (secreción)

2- Depresión o invención.

3- Decoloración

4- Dermatología, cambios.

5-Desviación

Examen de la glándula tiroides

Examen de la glándula tiroides

Inspección: Con el paciente sentado, al igual que se hace para realizar la inspección por delante del cuello, el examinador se colocará enfrente al paciente, sentado y al mismo nivel.

Se hace con la cabeza en hiperextensión, observando en la parte inferior del cuello en la línea media y a ambos lados de los primeros anillos traqueales. En personas normales y delgadas, con poco tejido adiposo es posible que se dibuje el contorno de la glándula como una mariposa, con las alas abiertas, de lo contrario en estado de normalidad y cuellos con algún tejido adiposo, no se aprecia.

A la inspección se podrá observar un aumento difuso de la glándula que puede corresponder a una hiperplasia simple de la misma o puede acompañarse de hiperfunción. En este último caso puede corresponder a una enfermedad de Graves-Basedow cuando hay presencia de exoftalmos. Otras veces, el aumento de volumen es de un solo lóbulo y entonces se aprecia una asimetría. Es posible también observar que la superficie es regular, con lobulaciones como ocurre en la enfermedad de Hashimoto o puede observarse la presencia de un nódulo solitario en uno de los lóbulos o el istmo. En este último caso puede tratarse de un carcinoma papilar o folicular.

Si en la inspección se encuentran alguna de las situaciones anteriores, se debe invitar al paciente a que degluta y si lo que se observa sigue los movimientos de la deglución en sentido vertical, prácticamente se puede estar seguro de que se trata de glándula tiroides. La excepción de algún otro tumor que se puede desplazar en ese mismo sentido es los que provienen del esófago cervical como el fibroma de ese órgano.

Palpación: La mejor forma de palpar la glándula tiroides es colocándose el examinador, de pie y por detrás del paciente. A diferencia de la palpación que se hace para explorar la línea media y caras laterales, la cabeza del paciente se coloca igualmente en flexión ligera, pero las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotación y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la proyección del istmo, que cuando es normal, solo se puede palpar por personal muy experimentado. El istmo de la glándula tiroides por tanto solo podrá ser palpado si está aumentado de volumen. Puede ser asiento también de un nódulo que puede ser de consistencia elástica en el caso de adenomas coloides y de consistencia dura en neoformaciones malignas.

La maniobra de palpación continúa en igual forma, pero trasladando la mano derecha que examina hacia el espacio entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo del lado derecho, para apreciar el lóbulo derecho. Para facilitar la maniobra y lograr una relajación completa de los músculos de ese lado, sobre todo el esternocleidomastoideo, se mantiene la flexión de la cabeza y se gira la misma hacia el lado a explorar, en este caso el lado derecho y se inclina ligeramente sobre el hombro de ese lado. Además para obtener una mejor exposición se realiza presión con la otra mano sobre el lado izquierdo y apoyándose en la laringe, lo que desplazará todas las estructuras hacia el lado derecho, motivo del examen; la foto está tomada desde un plano inferior para poder observar la maniobra, pues la cabeza del paciente debe estar flexionada, lateralizada hacia ese lado y rotada igualmente hacia el lado a examinar. Observe que el examinador desplaza con la mano contraria la laringe hacia el lado motivo de examen.

  Palpación de la glándula tiroides por detrás.

En la palpación del lóbulo se podrán apreciar las misma alteraciones descritas en el istmo, que pueden concomitar con esta propia estructura y con el lóbulo contralateral, en cuyo caso se trata de un aumento difuso que puede ser de superficie regular como sucede con los bocios hiperfuncionantes o no. También puede ser apreciado un aumento de volumen nodular único o múltiple. La consistencia de estas formaciones puede ser elástica como en los bocios, renitente como en los quistes o dura como en las neoformaciones o tiroiditis sobre todo la de Riedel.

La palpación del lóbulo izquierdo se realizará en igual forma, pero el examinador usará su mano izquierda para palpar y la derecha para desplazar.

De igual manera cuando se palpa el istmo o los lóbulos del tiroides, e invitará al paciente a deglutir, para durante el movimiento de ascenso y descenso que se produce, apreciar con ambas manos la superficie de toda la glándula al deslizarse.

En los casos de nódulos, al ascender durante la deglución, los dedos que palpan deben atraparlo para una vez que ha cedido el movimiento, dejarlo caer y apreciar con cuidado su estructura y consistencia.

Palpación por delante: Existe también una forma de palpar la glándula tiroides por delante, en cuyo caso el examinador debe colocarse delante del paciente, sentado y en un plano al mismo nivel.

Para esta palpación que es fundamental para los lóbulos, se mantienen todos los requisitos de posición y variantes de posición explicadas en la palpación por detrás.

Se colocan los dedos de cada mano con exclusión del pulgar en la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo, de forma que ambos pulgares quedan en la parte anterior del cuello; el dedo pulgar de la mano izquierda, se apoya contra la cara derecha del cartílago tiroides y cricoides, empujando todas estas estructuras hacia el lado izquierdo del paciente, con lo que hará prominente el lóbulo de la glándula tiroides de ese lado, que podrá ser palpado, apresándolo en forma de pinza entre los dedos de la mano derecha del explorador, situados por detrás del músculo esternocleidomastoideo y el dedo pulgar de la propia mano situado en la parte anterior. Los dedos de la mano derecha del examinador explorarán el lóbulo izquierdo del paciente y viceversa.

En ambos casos se invitará al paciente a deglutir, para en caso de que exista un nódulo proceder igual que se señaló antes, atrapándolo para al dejarlo deslizar hacia abajo y determinar superficie y consistencia. Esta es la maniobra de Lahey para palpar sobre todo un nódulo de la glándula tiroides. Observe en la figura que al desplazar la laringe hacia el lado izquierdo del paciente con el pulgar de la mano izquierda del examinador, al invitar a deglutir al paciente se puede atrapar el nódulo a su descenso entre los dedos de la mano derecha del examinador, colocados por detrás del esternocleidomastoideo y el pulgar de la misma mano.

Maniobra de Lahey.

Auscultación: Una de las pocas indicaciones que tiene esta maniobra en el examen físico del cuello es cuando se sospecha un hipertiroidismo, ya que por el aumento de velocidad de la auscultación, dado por la taquicardia, se puede escuchar un soplo si se ausculta sobre la glándula.

Percusión: Como se expuso, la percusión tiene un lugar en este examen, cuando se sospecha una prolongación endotorácica en cuyo caso se puede percutir a nivel del manubrio esternal, que de existir dicha prolongación debe resultar mate.

En los casos de hipertiroidismo, existen además una serie de maniobras para el examen físico, en otras zonas fuera del cuello, que no son motivo de este tema.

Examen físico del cuello

Examen físico del cuello

Para realizar el examen físico del cuello, es imprescindible determinar los límites de esta región.

El cuello que es la parte del cuerpo humano situada entre la cabeza por encima y el tórax por debajo, tiene por tanto un límite superior y otro inferior. El límite inferior está bien definido y se describe como la línea que por la parte posterior une el acromion en ambos hombros, pasando por la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Este límite se continúa por delante con una línea que pasa por ambas clavículas y la horquilla esternal; cuando se toma este límite inferior, quedan incluidas en el área del cuello ambas fosas supraclaviculares.

El límite superior tiene variantes, algunos suponen que se debe considerar una línea, que cuando pasa por el resalto del hueso hioides en la cara anterior, llega a la rama ascendente del maxilar inferior y asciende por ésta hasta la mastoides y continúa por detrás hacia la protuberancia occipital.

Otros consideran este límite en igual forma y solo difieren al plantear que en la parte anterior, la línea pasa no por el hueso hioides, sino por todo el maxilar inferior, o sea que la línea que alcanza la rama ascendente del maxilar inferior recorre toda la rama horizontal de ese hueso. En ambas versiones, en los límites superiores del cuello queda incluida la celda parotídea, y en la segunda versión, queda incluido además el suelo de la boca en su superficie externa de revestimiento de piel. Se prefiere esta última versión y que en el examen físico del cuello se incluya esta parte del suelo de la boca.

Otro aspecto que se debe precisar es la forma geométrica del cuello. Para algunos es un cilindro, para otros es un cono truncado con una cara posterior, dos caras laterales y una cara anterior. Se prefiere esta versión de cono truncado, pero se piensa que en lugar de ser una cara anterior se observa como una línea anterior. Es decir, serán una cara posterior, dos laterales y una línea anterior, como un verdadero triángulo.

Con estas premisas se describe el examen físico del cuello y se hace exclusión del examen de la glándula tiroides y la parótida, que serán tratados aparte.
Las maniobras más importantes en el examen físico del cuello son la inspección y palpación, ya que la auscultación y percusión tienen aplicaciones muy específicas.

La posición del paciente debe ser sentado con exposición de la zona a explorar frente a la luz y con ausencia de ropa en esa parte. El examinador se coloca por detrás o delante del paciente.

Inspección

El examinador se debe colocar en posición sentado, en un plano a nivel del paciente.

Examen por detrás del paciente

Se hará con la cabeza en flexión forzada (Fig. 2.1) donde se observan las distintas estructuras musculares todo centrado por la columna cervical. El límite de la región está dado por los músculos trapecio, la protuberancia occipital y una línea horizontal que une ambos acromion.

Cara posterior

Se apreciarán asimetrías, aumento de volumen o verdaderos tumores que pueden corresponder a los tejidos de la zona. Se observará la columna cervical en el medio.

En el centro está la columna cervical y a ambos lados los músculos trapecio. Otras estructuras, además de los tejidos propios de cualquier región de la economía, como la piel y faneras, son los linfáticos y ganglios. Se debe recordar que estos linfáticos responden al drenaje del cuero cabelludo.
Los posibles estados patológicos de esta zona serán dependientes de los propios tejidos como tumores de la piel y sus anexos, músculos y sobre todo adenopatías. En pacientes diabéticos a veces puede ser observado en esa zona un eritema con tumefacción y múltiples orificios por donde sale pus, lo que corresponde a un ántrax.

Examen por delante del paciente

Se hará con la cabeza en hiperextensión donde se observa la línea media y ambas caras laterales. Se ha dibujado superponiendo la silueta de la glándula tiroides, que como puede observarse se encuentra en la parte más inferior, con el istmo descansando sobre los primeros anillos traqueales. Se señala el hueso hioides, así como el cartílago tiroides y más abajo, al finalizar este, el cartílago cricoides. Entre los dos es el sitio de la coniotomía.                                      

Se tendrá la imagen general de toda la zona que incluye la línea media y ambas caras laterales, donde se observará si existen asimetrías, así como el latido de las arterias carótidas y se apreciarán las venas yugulares que pueden estar ingurgitadas como ocurre en el síndrome mediastinal.

Línea anterior

Llega desde el ángulo anterior del maxilar inferior, por encima, hasta la horquilla esternal por debajo.

Cuando se comienza desde el ángulo anterior que forman al unirse las dos ramas horizontales del maxilar inferior en el mentón, hacia abajo, se encuentra de manera sucesiva lo que se explica a continuación:

Hasta llegar al borde superior del hueso hioides, está el espacio entre los músculos milohioideos, donde puede ser apreciada como proceso patológico, la presencia de alguna adenopatía, que responde al drenaje linfático de la boca. Este espacio, corresponde al suelo de la boca, en íntimo contacto con la mucosa de esa zona y por tanto con las glándulas salivares sublinguales. Un aumento de volumen de estas, puede emerger a este nivel, entre los músculos, en forma de tumor. A esta patología se le llama ránula.

Al sobrepasar el hueso hioides, se percibe un breve espacio entre los músculos tirohioideos; puede aparecer un tumor redondeado, o un orificio por donde sale líquido a veces mucinoso o purulento. Esta formación puede corresponder a un quiste tirogloso, que es una formación secuela de un déficit de desarrollo del primer arco branquial. Este tumor, de consistencia quística, se halla unido por medio de un conducto o trayecto que pasa a través del hueso hioides con la base de la lengua a nivel del agujero ciego. En ocasiones y producto de infecciones faríngeas, que infectan el quiste, se produce un absceso, que drena su contenido al exterior y queda como secuela una fístula del conducto tirogloso. Se han descrito tumores malignos del conducto tirogloso.

Debido a la unión de esta patología con la base de la lengua el movimiento de ésta saliendo y entrando y manteniendo la boca semiabierta, produce el desplazamiento de la formación hacia arriba y hacia abajo. Esta maniobra se llama de Hamilton Bailey, que se complementa con la palpación.

Si se prosigue la exploración hacia abajo, se encuentra casi inmediatamente el cartílago tiroides y más abajo, el cartílago cricoides. Entre estas dos formaciones se encuentra la membrana cricotiroidea, que debe ser bien conocida por todos, ya que puncionando la misma con un trócar de suficiente calibre se puede crear una vía aérea rápida en casos de obstrucción alta de las vías aéreas. Este procedimiento quirúrgico se llama coniotomía.

Más abajo, se pueden apreciar los primeros anillos traqueales y por delante de ellos, justo por encima de la horquilla esternal que es el límite inferior, se encuentra el istmo de la glándula tiroides que cuando es normal solo puede ser palpado si existe una amplia experiencia. Es a este nivel y hacia ambos lados donde se debe ir a explorar la glándula, que puede ser asiento de aumentos de volumen difusos, nodulares, etcétera.

Se invitará al paciente a deglutir, para observar si las estructuras se mueven hacia arriba y hacia abajo siguiendo los movimientos de la deglución. En el caso de tumores, si esto ocurre indica que están adheridos a la laringe, tráquea o esófago cervical.

Caras laterales

Además de la visión general que se tiene cuando se sitúa delante del paciente con la cabeza en hiperextensión, para hacer la inspección de cada cara lateral se debe girar la cabeza hacia el lado contrario y se mantiene su extensión.

Hay una a la derecha y otra a la izquierda. Sus límites son: por encima, una línea que vaya desde el ángulo anterior del maxilar inferior, recorriendo la rama horizontal y ascendente de este hueso, hasta llegar a la mastoides, para formar seguidamente el límite posterior o externo, al descender esta línea por el borde libre del músculo trapecio hasta el acromion de ese lado. El límite inferior lo forma la clavícula y la horquilla esternal, hasta unirse con la línea media descrita que forma el límite anterior o interno.

En el área de estas caras, existe el músculo esternocleidomastoideo que se dispone en la misma en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta área en dos triángulos. Uno es de base superior y vértice inferior y está limitado por detrás, por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El otro triángulo es de base inferior y vértice superior. La base queda formada por la clavícula y los lados son por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por detrás el borde del músculo trapecio. En la figura siguiente se aprecia que este músculo, divide el área y deja formados los triángulos anterior y posterior.

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En el triángulo anterior, queda incluido el suelo de la boca y por tanto, se pueden encontrar patologías de esa dependencia como tumores o aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares. También en la base de este triángulo está la celda parotídea, lugar donde asientan los procesos patológicos de la glándula parótida.

Otro lugar de interés en este triángulo es en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, donde pueden aparecer procesos provenientes del déficit en el desarrollo embrionario como los quistes y fístulas branquiales, que se ven sobre todo en niños y jóvenes. Más profundo, en esta misma zona se encuentra el paquete vásculo-nervioso y linfático del cuello con la carótida y las yugulares. Aquí pueden aparecer adenopatías que drenan todo lo que es la boca y la faringe. A veces se puede hallar una gran adenopatía en ese sitio que puede corresponder a una metástasis de un tumor del cavun. A este nivel y en el lado izquierdo, puede ser observado a veces un tumor que aumenta con la ingestión de alimentos y que desaparece con ciertos movimientos que realiza el paciente, lo que puede corresponder a un divertículo esofágico de Zenker.

Más hacia abajo, ya en las vecindades del vértice, se observan los lóbulos de la glándula tiroides, que de estar muy aumentados de volumen, pueden llegar a ocupar toda el área del triángulo y sobrepasarla.

En el triángulo posterior lo más significativo es que en él se localiza la fosa supraclavicular. Aquí fundamentalmente se pueden encontrar adenopatías que drenan principalmente los territorios de los pulmones, mamas y a veces estómago en cuyo caso es en el lado izquierdo en el ganglio de Troissier.

En las fosas supraclaviculares se encuentra la cúpula pleural e inmediatamente el pulmón, que pueden traducir patología en esa área, como en los casos de los tumores de Pancoast. Debe recordarse que por esa zona se encuentra el nervio simpático, que es susceptible de ser irritado o destruido por las formaciones tumorales mencionadas que causan los síndromes de Pourfour du Petit en el primer caso y Claude Bernard Horner en el segundo.

En este triángulo también se pueden localizar formaciones dependientes del paquete vásculo-nervioso- linfático del cuello que hagan su emergencia por detrás.

Palpación

La mejor forma de palpar el cuello es cuando se sitúa el examinador de pie y por detrás del paciente figur. A continuación se muestra la posición preferida por muchos para el examen del cuello y las maniobras para ello son las mismas que cuando se palpa por delante.

Se muestra la palpación de las caras laterales
y línea media del cuello con el examinador
colocado por detrás del paciente.

La mano contraria a la zona a palpar se debe colocar en la cabeza del paciente, para facilitar realizar movimientos de flexión, rotación o de inclinación lateral, en la medida que facilite el examen.

Cara posterior

La cabeza del paciente se debe colocar en posición de flexión, la yema de los dedos del explorador, palpará la columna cervical en toda su extensión para verificar deformaciones o tumores y precisar dolor, que se corresponde a procesos de espóndiloartrosis o hasta hernia discal cervical; se palpan ambos músculos trapecios, para verificar su tonicidad que puede estar aumentada en los casos de tortícolis, con limitación de los movimientos; en el espacio entre los músculos y la columna se explorará en busca de adenopatías y se realizará la extensión, así como la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado, para verificar si existen limitaciones.

Línea media y caras laterales

La cabeza del paciente debe ser colocada en flexión ligera.

Línea media: cuando se palpa con la yema de los dedos, debe recorrerse desde arriba y hacia abajo, donde se pueden apreciar los procesos patológicos señalados en la inspección. En el caso de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos índice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los movimientos de la lengua.

Caras laterales: se mantiene la flexión de la cabeza, se rota y se inclina ligeramente hacia el lado objeto del examen de forma que los músculos de la zona, en específico el esternocleidomastoideo, se relajen.

Triángulo anterior

Se debe comenzar palpando por debajo y detrás de la rama horizontal del maxilar inferior, para lo que se utilizan los cuatro dedos de la mano y se deja el pulgar libre.

   Se muestra la palpación de la cara lateral
izquierda realizada por delante.

Al efectuar esta maniobra, se explora la superficie del suelo de la boca. El proceso patológico más frecuente que se puede encontrar es el aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares, así como adenopatías. Se continúa la palpación con discretos movimientos de rotación, usando la yema de los dedos y explorando toda la superficie del triángulo por delante del músculo esternocleidomastoideo. Pueden aparecer aquí tumores como el higroma quístico y en el lado izquierdo existe la posibilidad de hallar tumores del esófago cervical, como el fibroma del esófago, que además tiene la particularidad de que se desplaza en sentido vertical con los movimientos de la deglución. No es frecuente.

Debe recordarse que en la parte del vértice de este triángulo, se encuentran los lóbulos de la glándula tiroides, cuyo examen será tratado aparte en forma específica.

Se sigue la maniobra de palpación siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo en toda su extensión de arriba a abajo, palpando al propio tiempo el mismo músculo en su espesor. En esta maniobra se pueden hallar los tumores o fístulas branquiales citados, que se ubican aproximadamente en el tercio superior del trayecto. Los aumentos de volumen que se encuentran en esta zona, pueden estar íntimamente unidos al músculo, por lo que se debe tratar de precisar si son dependientes del propio músculo o no. Para esto la mano contraria a la que palpa que se encuentra en la cabeza del paciente, se corre hacia el frente y se le invita a que haga fuerza sobre esa mano, tratando de rotar la cabeza. Esto pone en estado de contracción el músculo referido y permite palparlo, tomándolo entre los dedos y el pulgar con lo que se puede definir si el aumento de volumen mencionado depende o no del músculo. Se sujeta la cabeza del paciente y se le solicita que se oponga a la mano del examinador y se contractura el esternocleidomastoideo de ese lado, lo que permite su exploración para conocer posibles tumores a ese nivel.

    

 

Exploración y examen del músculo
esternocleidomastoideo.

A continuación y siempre de arriba hacia abajo, se introducen los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, por detrás del músculo esternocleidomastoideo, para palpar en la profundidad, los latidos de la arteria carótida; junto a ésta se localiza la vena yugular y los linfáticos.

La presencia de adenopatías podrá ser detectada en ese momento y en la parte alta en ocasiones, se puede apreciar un tumor que puede corresponder al corpúsculo carotídeo.

Es posible palpar un thrill además del latido arterial mencionado, lo que debe hacernos pensar en un aneurisma de la arteria carótida o una fístula arteriovenosa, en cuyo caso casi seguro que se ha podido apreciar a la inspección de la zona una cicatriz, producto de un traumatismo anterior que lesionó los vasos y pasó inadvertido, por no haberse explorado el cuello quirúrgicamente en ese momento.

Triángulo posterior

En la base de este triángulo se encuentra la fosa supraclavicular, que al ser palpada puede mostrar diversas patologías como tumores del vértice del pulmón, con la característica de ser de consistencia dura e irregular. En estos casos se acompaña de las otras manifestaciones a distancia referidas en la inspección para los tumores de Pancoast. También esta zona es asiento de adenopatías que de ser encontradas, obligan a la búsqueda de la lesión primitiva.
En personas algo gruesas, es posible encontrar la fosa supraclavicular abultada, por la acumulación de tejido adiposo y en ocasiones la presencia de un verdadero lipoma. El diagnóstico debe ser acucioso antes de descartar una verdadera adenopatía.

        la fosa suprapalpación de raclavicular izquierda por delante.

Auscultación

Este procedimiento que no tiene mucha aplicación en el cuello, tiene valor en la situación planteada, cuando se sospecha la presencia de un aneurisma de la carótida o una fístula arteriovenosa de carótida y yugular; en ambos casos podrá ser escuchado un soplo característico.

Percusión

Esta maniobra del examen físico, solo tiene valor hacerla en la región esternal inmediatamente por debajo de la horquilla esternal, cuando se sospecha la presencia de una prolongación endotorácica de un bocio. En ese caso existe matidez en lugar de la sonoridad normal del mediastino anterior y superior.

Ganglios linfáticos del cuello y territorios que drenan

Si se tiene en cuenta lo frecuente y relativamente sencillo que es detectar adenopatías en el examen físico del cuello en cualquiera de sus zonas, es importante conocer la distribución de los grupos ganglionares y el territorio que drenan.

Submentonianos: están muy unidos a los músculos milohioideos, drenan el centro del labio inferior, el suelo de la boca y el vértice de la boca, y drenan además hacia los ganglios submaxilares y los cervicales profundos.

Submaxilares: drenan la comisura palpebral media, mejilla, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua y a su vez en los ganglios cervicales profundos superiores.

Preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina, y en los ganglios cervicales profundos superiores.

Auriculares posteriores: drenan la parte superior de la superficie temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico externo, y en los ganglios cervicales profundos superiores.

Occipitales: drenan la región occipital del cuero cabelludo y a los ganglios cervicales profundos superiores.

Cervicales superficiales: se sitúan a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Drenan las partes bajas de la oreja y región parotídea y a los ganglios cervicales profundos superiores.

Cervicales profundos: forman una cadena a lo largo de la vaina de la carótida desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Existe un grupo superior que se sitúa por encima del borde superior del músculo esternocleidomastoideo y el inferior, situado por debajo del borde inferior de este músculo. El primer grupo drena la mayor parte de la lengua, laringe, tiroides, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios ya señalados, y el segundo grupo hacia la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región pectoral superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.

Supraclaviculares: se encuentran en las fosas supraclaviculares y forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y pueden recibir drenaje de los ganglios axilares, así como de vísceras torácicas y abdominales.

Es importante conocer estas distribuciones, pues si en el examen físico se detectan adenopatías en cualquiera de las localizaciones referidas, se debe tratar de localizar la lesión que a distancia les ha dado origen.

Examen del cuello traumatizado

Antes de proceder a este examen, se deben seguir todos los pasos establecidos ante el paciente con un trauma y sobre todo en este en particular verificar y dejar establecida una vía aérea suficiente (ver tema de "Trauma").

Heridas

El cuello por ser una zona muy vascularizada, sangra en forma abundante aún en heridas poco profundas. Estas heridas por lo general se producen por intentos suicidas, por lo que en la mayoría de los casos, son más profundas en su extremo izquierdo, ya que el instrumento cortante es manipulado con la mano derecha de la persona. El examen casi se limita a la inspección, pues de inmediato son conducidos al quirófano para su exploración y hemostasia.

Contusiones

Inspección: La posición del paciente es igual al examen de elección.

               Se puede observar en el sitio de la contusión un cambio de coloración de la piel que responde a la hiperemia y hematoma correspondiente. En ese sitio podrá apreciarse un aumento de volumen que puede corresponder a un hematoma profundo o enfisema intersticial o subcutáneo de haberse producido ruptura de laringe, tráquea o esófago cervical.

Palpación: No difiere de la palpación del cuello electiva, solo que con otros objetivos.

              En la zona del trauma se deben explorar con acuciosidad los pulsos de la arteria carótida, ya que la ausencia de pulso a ese nivel es signo de lesión de la arteria y debe ser explorado quirúrgicamente el cuello de inmediato.

Otro signo que se puede encontrar a la palpación es la crepitación que es debida a la colección de gas intersticial o subcutáneo. Esto obedece a la salida de aire por ruptura de alguno de los órganos del cuello como la laringe, tráquea o esófago cervical como se señaló anteriormente. El signo de crepitación por enfisema intersticial o subcutáneo puede ser encontrado en el examen físico del cuello aún en ausencia de trauma de este órgano, pero sí de trauma en mediastino. La presencia de enfisema en la base del cuello es signo de neumomediastino.

Todos estos traumas de cuello exigen la exploración quirúrgica inmediata, lo que evitará complicaciones futuras como las fístulas arteriovenosas.

La auscultación y la percusión tienen poco valor en este examen.