Examen físico del cuello

Examen físico del cuello

Para realizar el examen físico del cuello, es imprescindible determinar los límites de esta región.

El cuello que es la parte del cuerpo humano situada entre la cabeza por encima y el tórax por debajo, tiene por tanto un límite superior y otro inferior. El límite inferior está bien definido y se describe como la línea que por la parte posterior une el acromion en ambos hombros, pasando por la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Este límite se continúa por delante con una línea que pasa por ambas clavículas y la horquilla esternal; cuando se toma este límite inferior, quedan incluidas en el área del cuello ambas fosas supraclaviculares.

El límite superior tiene variantes, algunos suponen que se debe considerar una línea, que cuando pasa por el resalto del hueso hioides en la cara anterior, llega a la rama ascendente del maxilar inferior y asciende por ésta hasta la mastoides y continúa por detrás hacia la protuberancia occipital.

Otros consideran este límite en igual forma y solo difieren al plantear que en la parte anterior, la línea pasa no por el hueso hioides, sino por todo el maxilar inferior, o sea que la línea que alcanza la rama ascendente del maxilar inferior recorre toda la rama horizontal de ese hueso. En ambas versiones, en los límites superiores del cuello queda incluida la celda parotídea, y en la segunda versión, queda incluido además el suelo de la boca en su superficie externa de revestimiento de piel. Se prefiere esta última versión y que en el examen físico del cuello se incluya esta parte del suelo de la boca.

Otro aspecto que se debe precisar es la forma geométrica del cuello. Para algunos es un cilindro, para otros es un cono truncado con una cara posterior, dos caras laterales y una cara anterior. Se prefiere esta versión de cono truncado, pero se piensa que en lugar de ser una cara anterior se observa como una línea anterior. Es decir, serán una cara posterior, dos laterales y una línea anterior, como un verdadero triángulo.

Con estas premisas se describe el examen físico del cuello y se hace exclusión del examen de la glándula tiroides y la parótida, que serán tratados aparte.
Las maniobras más importantes en el examen físico del cuello son la inspección y palpación, ya que la auscultación y percusión tienen aplicaciones muy específicas.

La posición del paciente debe ser sentado con exposición de la zona a explorar frente a la luz y con ausencia de ropa en esa parte. El examinador se coloca por detrás o delante del paciente.

Inspección

El examinador se debe colocar en posición sentado, en un plano a nivel del paciente.

Examen por detrás del paciente

Se hará con la cabeza en flexión forzada (Fig. 2.1) donde se observan las distintas estructuras musculares todo centrado por la columna cervical. El límite de la región está dado por los músculos trapecio, la protuberancia occipital y una línea horizontal que une ambos acromion.

Cara posterior

Se apreciarán asimetrías, aumento de volumen o verdaderos tumores que pueden corresponder a los tejidos de la zona. Se observará la columna cervical en el medio.

En el centro está la columna cervical y a ambos lados los músculos trapecio. Otras estructuras, además de los tejidos propios de cualquier región de la economía, como la piel y faneras, son los linfáticos y ganglios. Se debe recordar que estos linfáticos responden al drenaje del cuero cabelludo.
Los posibles estados patológicos de esta zona serán dependientes de los propios tejidos como tumores de la piel y sus anexos, músculos y sobre todo adenopatías. En pacientes diabéticos a veces puede ser observado en esa zona un eritema con tumefacción y múltiples orificios por donde sale pus, lo que corresponde a un ántrax.

Examen por delante del paciente

Se hará con la cabeza en hiperextensión donde se observa la línea media y ambas caras laterales. Se ha dibujado superponiendo la silueta de la glándula tiroides, que como puede observarse se encuentra en la parte más inferior, con el istmo descansando sobre los primeros anillos traqueales. Se señala el hueso hioides, así como el cartílago tiroides y más abajo, al finalizar este, el cartílago cricoides. Entre los dos es el sitio de la coniotomía.                                      

Se tendrá la imagen general de toda la zona que incluye la línea media y ambas caras laterales, donde se observará si existen asimetrías, así como el latido de las arterias carótidas y se apreciarán las venas yugulares que pueden estar ingurgitadas como ocurre en el síndrome mediastinal.

Línea anterior

Llega desde el ángulo anterior del maxilar inferior, por encima, hasta la horquilla esternal por debajo.

Cuando se comienza desde el ángulo anterior que forman al unirse las dos ramas horizontales del maxilar inferior en el mentón, hacia abajo, se encuentra de manera sucesiva lo que se explica a continuación:

Hasta llegar al borde superior del hueso hioides, está el espacio entre los músculos milohioideos, donde puede ser apreciada como proceso patológico, la presencia de alguna adenopatía, que responde al drenaje linfático de la boca. Este espacio, corresponde al suelo de la boca, en íntimo contacto con la mucosa de esa zona y por tanto con las glándulas salivares sublinguales. Un aumento de volumen de estas, puede emerger a este nivel, entre los músculos, en forma de tumor. A esta patología se le llama ránula.

Al sobrepasar el hueso hioides, se percibe un breve espacio entre los músculos tirohioideos; puede aparecer un tumor redondeado, o un orificio por donde sale líquido a veces mucinoso o purulento. Esta formación puede corresponder a un quiste tirogloso, que es una formación secuela de un déficit de desarrollo del primer arco branquial. Este tumor, de consistencia quística, se halla unido por medio de un conducto o trayecto que pasa a través del hueso hioides con la base de la lengua a nivel del agujero ciego. En ocasiones y producto de infecciones faríngeas, que infectan el quiste, se produce un absceso, que drena su contenido al exterior y queda como secuela una fístula del conducto tirogloso. Se han descrito tumores malignos del conducto tirogloso.

Debido a la unión de esta patología con la base de la lengua el movimiento de ésta saliendo y entrando y manteniendo la boca semiabierta, produce el desplazamiento de la formación hacia arriba y hacia abajo. Esta maniobra se llama de Hamilton Bailey, que se complementa con la palpación.

Si se prosigue la exploración hacia abajo, se encuentra casi inmediatamente el cartílago tiroides y más abajo, el cartílago cricoides. Entre estas dos formaciones se encuentra la membrana cricotiroidea, que debe ser bien conocida por todos, ya que puncionando la misma con un trócar de suficiente calibre se puede crear una vía aérea rápida en casos de obstrucción alta de las vías aéreas. Este procedimiento quirúrgico se llama coniotomía.

Más abajo, se pueden apreciar los primeros anillos traqueales y por delante de ellos, justo por encima de la horquilla esternal que es el límite inferior, se encuentra el istmo de la glándula tiroides que cuando es normal solo puede ser palpado si existe una amplia experiencia. Es a este nivel y hacia ambos lados donde se debe ir a explorar la glándula, que puede ser asiento de aumentos de volumen difusos, nodulares, etcétera.

Se invitará al paciente a deglutir, para observar si las estructuras se mueven hacia arriba y hacia abajo siguiendo los movimientos de la deglución. En el caso de tumores, si esto ocurre indica que están adheridos a la laringe, tráquea o esófago cervical.

Caras laterales

Además de la visión general que se tiene cuando se sitúa delante del paciente con la cabeza en hiperextensión, para hacer la inspección de cada cara lateral se debe girar la cabeza hacia el lado contrario y se mantiene su extensión.

Hay una a la derecha y otra a la izquierda. Sus límites son: por encima, una línea que vaya desde el ángulo anterior del maxilar inferior, recorriendo la rama horizontal y ascendente de este hueso, hasta llegar a la mastoides, para formar seguidamente el límite posterior o externo, al descender esta línea por el borde libre del músculo trapecio hasta el acromion de ese lado. El límite inferior lo forma la clavícula y la horquilla esternal, hasta unirse con la línea media descrita que forma el límite anterior o interno.

En el área de estas caras, existe el músculo esternocleidomastoideo que se dispone en la misma en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta área en dos triángulos. Uno es de base superior y vértice inferior y está limitado por detrás, por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El otro triángulo es de base inferior y vértice superior. La base queda formada por la clavícula y los lados son por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por detrás el borde del músculo trapecio. En la figura siguiente se aprecia que este músculo, divide el área y deja formados los triángulos anterior y posterior.

.

En el triángulo anterior, queda incluido el suelo de la boca y por tanto, se pueden encontrar patologías de esa dependencia como tumores o aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares. También en la base de este triángulo está la celda parotídea, lugar donde asientan los procesos patológicos de la glándula parótida.

Otro lugar de interés en este triángulo es en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, donde pueden aparecer procesos provenientes del déficit en el desarrollo embrionario como los quistes y fístulas branquiales, que se ven sobre todo en niños y jóvenes. Más profundo, en esta misma zona se encuentra el paquete vásculo-nervioso y linfático del cuello con la carótida y las yugulares. Aquí pueden aparecer adenopatías que drenan todo lo que es la boca y la faringe. A veces se puede hallar una gran adenopatía en ese sitio que puede corresponder a una metástasis de un tumor del cavun. A este nivel y en el lado izquierdo, puede ser observado a veces un tumor que aumenta con la ingestión de alimentos y que desaparece con ciertos movimientos que realiza el paciente, lo que puede corresponder a un divertículo esofágico de Zenker.

Más hacia abajo, ya en las vecindades del vértice, se observan los lóbulos de la glándula tiroides, que de estar muy aumentados de volumen, pueden llegar a ocupar toda el área del triángulo y sobrepasarla.

En el triángulo posterior lo más significativo es que en él se localiza la fosa supraclavicular. Aquí fundamentalmente se pueden encontrar adenopatías que drenan principalmente los territorios de los pulmones, mamas y a veces estómago en cuyo caso es en el lado izquierdo en el ganglio de Troissier.

En las fosas supraclaviculares se encuentra la cúpula pleural e inmediatamente el pulmón, que pueden traducir patología en esa área, como en los casos de los tumores de Pancoast. Debe recordarse que por esa zona se encuentra el nervio simpático, que es susceptible de ser irritado o destruido por las formaciones tumorales mencionadas que causan los síndromes de Pourfour du Petit en el primer caso y Claude Bernard Horner en el segundo.

En este triángulo también se pueden localizar formaciones dependientes del paquete vásculo-nervioso- linfático del cuello que hagan su emergencia por detrás.

Palpación

La mejor forma de palpar el cuello es cuando se sitúa el examinador de pie y por detrás del paciente figur. A continuación se muestra la posición preferida por muchos para el examen del cuello y las maniobras para ello son las mismas que cuando se palpa por delante.

Se muestra la palpación de las caras laterales
y línea media del cuello con el examinador
colocado por detrás del paciente.

La mano contraria a la zona a palpar se debe colocar en la cabeza del paciente, para facilitar realizar movimientos de flexión, rotación o de inclinación lateral, en la medida que facilite el examen.

Cara posterior

La cabeza del paciente se debe colocar en posición de flexión, la yema de los dedos del explorador, palpará la columna cervical en toda su extensión para verificar deformaciones o tumores y precisar dolor, que se corresponde a procesos de espóndiloartrosis o hasta hernia discal cervical; se palpan ambos músculos trapecios, para verificar su tonicidad que puede estar aumentada en los casos de tortícolis, con limitación de los movimientos; en el espacio entre los músculos y la columna se explorará en busca de adenopatías y se realizará la extensión, así como la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado, para verificar si existen limitaciones.

Línea media y caras laterales

La cabeza del paciente debe ser colocada en flexión ligera.

Línea media: cuando se palpa con la yema de los dedos, debe recorrerse desde arriba y hacia abajo, donde se pueden apreciar los procesos patológicos señalados en la inspección. En el caso de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos índice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los movimientos de la lengua.

Caras laterales: se mantiene la flexión de la cabeza, se rota y se inclina ligeramente hacia el lado objeto del examen de forma que los músculos de la zona, en específico el esternocleidomastoideo, se relajen.

Triángulo anterior

Se debe comenzar palpando por debajo y detrás de la rama horizontal del maxilar inferior, para lo que se utilizan los cuatro dedos de la mano y se deja el pulgar libre.

   Se muestra la palpación de la cara lateral
izquierda realizada por delante.

Al efectuar esta maniobra, se explora la superficie del suelo de la boca. El proceso patológico más frecuente que se puede encontrar es el aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares, así como adenopatías. Se continúa la palpación con discretos movimientos de rotación, usando la yema de los dedos y explorando toda la superficie del triángulo por delante del músculo esternocleidomastoideo. Pueden aparecer aquí tumores como el higroma quístico y en el lado izquierdo existe la posibilidad de hallar tumores del esófago cervical, como el fibroma del esófago, que además tiene la particularidad de que se desplaza en sentido vertical con los movimientos de la deglución. No es frecuente.

Debe recordarse que en la parte del vértice de este triángulo, se encuentran los lóbulos de la glándula tiroides, cuyo examen será tratado aparte en forma específica.

Se sigue la maniobra de palpación siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo en toda su extensión de arriba a abajo, palpando al propio tiempo el mismo músculo en su espesor. En esta maniobra se pueden hallar los tumores o fístulas branquiales citados, que se ubican aproximadamente en el tercio superior del trayecto. Los aumentos de volumen que se encuentran en esta zona, pueden estar íntimamente unidos al músculo, por lo que se debe tratar de precisar si son dependientes del propio músculo o no. Para esto la mano contraria a la que palpa que se encuentra en la cabeza del paciente, se corre hacia el frente y se le invita a que haga fuerza sobre esa mano, tratando de rotar la cabeza. Esto pone en estado de contracción el músculo referido y permite palparlo, tomándolo entre los dedos y el pulgar con lo que se puede definir si el aumento de volumen mencionado depende o no del músculo. Se sujeta la cabeza del paciente y se le solicita que se oponga a la mano del examinador y se contractura el esternocleidomastoideo de ese lado, lo que permite su exploración para conocer posibles tumores a ese nivel.

    

 

Exploración y examen del músculo
esternocleidomastoideo.

A continuación y siempre de arriba hacia abajo, se introducen los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, por detrás del músculo esternocleidomastoideo, para palpar en la profundidad, los latidos de la arteria carótida; junto a ésta se localiza la vena yugular y los linfáticos.

La presencia de adenopatías podrá ser detectada en ese momento y en la parte alta en ocasiones, se puede apreciar un tumor que puede corresponder al corpúsculo carotídeo.

Es posible palpar un thrill además del latido arterial mencionado, lo que debe hacernos pensar en un aneurisma de la arteria carótida o una fístula arteriovenosa, en cuyo caso casi seguro que se ha podido apreciar a la inspección de la zona una cicatriz, producto de un traumatismo anterior que lesionó los vasos y pasó inadvertido, por no haberse explorado el cuello quirúrgicamente en ese momento.

Triángulo posterior

En la base de este triángulo se encuentra la fosa supraclavicular, que al ser palpada puede mostrar diversas patologías como tumores del vértice del pulmón, con la característica de ser de consistencia dura e irregular. En estos casos se acompaña de las otras manifestaciones a distancia referidas en la inspección para los tumores de Pancoast. También esta zona es asiento de adenopatías que de ser encontradas, obligan a la búsqueda de la lesión primitiva.
En personas algo gruesas, es posible encontrar la fosa supraclavicular abultada, por la acumulación de tejido adiposo y en ocasiones la presencia de un verdadero lipoma. El diagnóstico debe ser acucioso antes de descartar una verdadera adenopatía.

        la fosa suprapalpación de raclavicular izquierda por delante.

Auscultación

Este procedimiento que no tiene mucha aplicación en el cuello, tiene valor en la situación planteada, cuando se sospecha la presencia de un aneurisma de la carótida o una fístula arteriovenosa de carótida y yugular; en ambos casos podrá ser escuchado un soplo característico.

Percusión

Esta maniobra del examen físico, solo tiene valor hacerla en la región esternal inmediatamente por debajo de la horquilla esternal, cuando se sospecha la presencia de una prolongación endotorácica de un bocio. En ese caso existe matidez en lugar de la sonoridad normal del mediastino anterior y superior.

Ganglios linfáticos del cuello y territorios que drenan

Si se tiene en cuenta lo frecuente y relativamente sencillo que es detectar adenopatías en el examen físico del cuello en cualquiera de sus zonas, es importante conocer la distribución de los grupos ganglionares y el territorio que drenan.

Submentonianos: están muy unidos a los músculos milohioideos, drenan el centro del labio inferior, el suelo de la boca y el vértice de la boca, y drenan además hacia los ganglios submaxilares y los cervicales profundos.

Submaxilares: drenan la comisura palpebral media, mejilla, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua y a su vez en los ganglios cervicales profundos superiores.

Preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina, y en los ganglios cervicales profundos superiores.

Auriculares posteriores: drenan la parte superior de la superficie temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico externo, y en los ganglios cervicales profundos superiores.

Occipitales: drenan la región occipital del cuero cabelludo y a los ganglios cervicales profundos superiores.

Cervicales superficiales: se sitúan a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Drenan las partes bajas de la oreja y región parotídea y a los ganglios cervicales profundos superiores.

Cervicales profundos: forman una cadena a lo largo de la vaina de la carótida desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Existe un grupo superior que se sitúa por encima del borde superior del músculo esternocleidomastoideo y el inferior, situado por debajo del borde inferior de este músculo. El primer grupo drena la mayor parte de la lengua, laringe, tiroides, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios ya señalados, y el segundo grupo hacia la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región pectoral superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.

Supraclaviculares: se encuentran en las fosas supraclaviculares y forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y pueden recibir drenaje de los ganglios axilares, así como de vísceras torácicas y abdominales.

Es importante conocer estas distribuciones, pues si en el examen físico se detectan adenopatías en cualquiera de las localizaciones referidas, se debe tratar de localizar la lesión que a distancia les ha dado origen.

Examen del cuello traumatizado

Antes de proceder a este examen, se deben seguir todos los pasos establecidos ante el paciente con un trauma y sobre todo en este en particular verificar y dejar establecida una vía aérea suficiente (ver tema de "Trauma").

Heridas

El cuello por ser una zona muy vascularizada, sangra en forma abundante aún en heridas poco profundas. Estas heridas por lo general se producen por intentos suicidas, por lo que en la mayoría de los casos, son más profundas en su extremo izquierdo, ya que el instrumento cortante es manipulado con la mano derecha de la persona. El examen casi se limita a la inspección, pues de inmediato son conducidos al quirófano para su exploración y hemostasia.

Contusiones

Inspección: La posición del paciente es igual al examen de elección.

               Se puede observar en el sitio de la contusión un cambio de coloración de la piel que responde a la hiperemia y hematoma correspondiente. En ese sitio podrá apreciarse un aumento de volumen que puede corresponder a un hematoma profundo o enfisema intersticial o subcutáneo de haberse producido ruptura de laringe, tráquea o esófago cervical.

Palpación: No difiere de la palpación del cuello electiva, solo que con otros objetivos.

              En la zona del trauma se deben explorar con acuciosidad los pulsos de la arteria carótida, ya que la ausencia de pulso a ese nivel es signo de lesión de la arteria y debe ser explorado quirúrgicamente el cuello de inmediato.

Otro signo que se puede encontrar a la palpación es la crepitación que es debida a la colección de gas intersticial o subcutáneo. Esto obedece a la salida de aire por ruptura de alguno de los órganos del cuello como la laringe, tráquea o esófago cervical como se señaló anteriormente. El signo de crepitación por enfisema intersticial o subcutáneo puede ser encontrado en el examen físico del cuello aún en ausencia de trauma de este órgano, pero sí de trauma en mediastino. La presencia de enfisema en la base del cuello es signo de neumomediastino.

Todos estos traumas de cuello exigen la exploración quirúrgica inmediata, lo que evitará complicaciones futuras como las fístulas arteriovenosas.

La auscultación y la percusión tienen poco valor en este examen.

Examen de la glándula parótida

Examen de la glándula parótida

La celda parotídea se encuentra por delante de la apófisis mastoides: tiene por delante la rama ascendente del maxilar inferior y por detrás la apófisis mastoides y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; en su interior se encuentra la glándula parótida. Debe recordarse que esta glándula salival, tiene dos lóbulos, uno superficial y otro profundo y entre estos lóbulos transcurre el nervio facial.

La glándula descarga su contenido salival en el interior de la boca a través de su conducto excretor llamado de Stenon que desemboca a cada lado en la mucosa de la boca, a nivel de segundo molar superior.

Inspección: Se realiza observando al paciente sentado, de frente, situado el examinador al mismo nivel y la cabeza en posición normal.

                En esta posición se apreciará si existe alguna asimetría de la zona a explorar. Si en uno de los lados existiese un aumento de volumen se podrá apreciar la elevación del lóbulo de la oreja de ese lado, que pudiera corresponder a un tumor o aumento de volumen de la glándula parótida. De inmediato y sabiendo que el nervio facial pasa entre los dos lóbulos de la glándula, se debe explorar su función, y se realizan fundamentalmente las maniobras de invitar al paciente a enseñar los dientes y silbar. Si existe una parálisis del nervio de inmediato se pondrá de manifiesto al existir imposibilidad de elevación del carrillo y desviación de la boca hacia el lado afecto. Esto apunta a favor de un tumor maligno de la glándula con toma del nervio facial.

Palpación: Desde la misma posición si se quiere o el examinador de pie, se palpa toda la superficie de la glándula, colocándose por delante o detrás del paciente. Se prefiere palpar el lado izquierdo del paciente por delante y el lado derecho por detrás.

. Palpación de la celda parotídea. Se puede
hacer desde atrás y es el primer paso de la palpación
del cuello

Es posible, en los casos de aumento de volumen, encontrar que este es regular, uniforme, de consistencia elástica y algo doloroso, lo que puede corresponder a un crecimiento producto de una retención a causa de una obstrucción del conducto de Stenon.

Otras veces es un aumento de volumen regular, circunscrito, de consistencia dura, no doloroso, con las características de tumor y puede esto corresponder a un tumor mixto de la parótida que es el tumor más frecuente. Este tumor como se sabe es potencialmente maligno y en otros casos el tumor tiene las características francamente malignas, con superficie irregular, bordes poco precisos, de consistencia dura y acompañado de parálisis facial.

El examen del conducto de Stenon tiene particular importancia cuando sobre todo se sospecha como en el primer caso referido que existe una obstrucción. El primer paso es observar en el interior de la boca auxiliándonos con un depresor y una luz, la desembocadura a nivel del segundo molar superior. En casos de obstrucción se observará tumefacto y aumentado de volumen y además el obstáculo como sucede en los casos de un cálculo impactado.

Para el examen del conducto se realiza también la palpación de su trayecto, lo que se logra introduciendo el índice de una mano enguantada dentro de la boca del paciente, para entre este dedo y el dedo similar de la otra mano que se coloca por fuera, en la mejilla del paciente palpar en toda la extensión el conducto desde la glándula hasta la desembocadura. Así se puede apreciar por ejemplo la presencia de cálculos, que provoquen una retención retrógrada

EXAMEN DE LA CABEZA, DEL CUELLO, DE LOS OJOS Y DEL OIDO.

                  EXAMEN DE LA CABEZA, DEL  CUELLO, DE LOS OJOS Y DEL OIDO

L

 Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.        

Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).

Ubicación: Derecha del paciente

(Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas)

Orden a proceder:

Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:

Cráneo: en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente

.

Cráneo: Inspección y Palpación.

Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.

Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).

Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia

Anomalías: prominencias o depresiones.

Craneóstosis: Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región específica de la anomalía.

Cuero Cabelludo

En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.

Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.

Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.

Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).

Cabello

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.

Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.

Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.

Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.

Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.

Orejas

Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados

Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia

Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.

Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.

Sensibilidad: normal, híper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

Tímpanos

Con el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.

Conducto Auditivo Externo (CAE)

Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.

Mastoides

Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.

Cráneo: Percusión y Auscultación.

La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percusión se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.

La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleróticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).

Lo que más sirve es una arteriografía cerebral.

Cara

En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.

Glándulas Parótidas

Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.

Cejas y Pestañas

Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.

Ojos: Pupilas

Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).

Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.

Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de luz blanca, otro con un círculo más pequeño (algunos lo prefieren cuando las pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobre proyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo un semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una luz en hendidura (para examinar aspectos específicos). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente como para el examinador).
En los pacientes hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado.
El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formación redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la papila óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj.
Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color más rojo y discretamente más delgadas que las venas (relación 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del diámetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o mácula lútea, que es la sede de la visión central. Para inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.

En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante específicas, que conviene saber identificar.
Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.
Hipertensión endocraneana: Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.
Retinopatía hipertensiva: En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
Retinopatía diabética: Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.
El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras más anteriores.
Tensión ocular: Por el examen clínico se puede apreciar la presión intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos índice y medio sobre el párpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la presión de un ojo con respecto al otro. La medición exacta de la presión intraocular se efectúa con un tonómetro. Lo normal son 12 a 22 mm. de Hg. En los glaucomas la presión intraocular está elevada.
Movimientos de los ojos: Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo índice de examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podría evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopía.
Estrabismo: Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopía. Los estrabismos pueden ser no paralíticos o paralíticos.
Estrabismos no paralíticos: Se debe a un desbalance de los músculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niñez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultánea. Se distingue un estrabismo convergente (exotropía o exoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante, y un estrabismo divergente (exotropía), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condición puede ser mínima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirándose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visión de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automáticamente, también ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurrirían estos movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la córnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posición del reflejo de la luz será diferente en cada ojo.
Estrabismos paralíticos: Se debe a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. En el examen se busca la dirección de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:
Estrabismo por parálisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvían en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho sólo llega hasta la línea media (por la parálisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia será menos acentuada.
Estrabismo por parálisis o paresia del IV par: se notará en el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
Estrabismo por parálisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posición natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.
El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. Esta oscilación se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La dirección del nistagmo se define por la fase rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompañarse de sensación de vértigo, llegando incluso al vómito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.
Agudeza visual: Se examina la visión de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesión aparente (p.ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visión reducida, sin lesión aparente del ojo, se llama ambliopía. Defectos de los medios de refracción dan origen a: miopía (cortedad de la vista), hipermetropía (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopía o presbicia (hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor).
Evaluación de la visión de lejos: Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o símbolos de distinto tamaño. La persona que se evalúa se sitúa a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes ópticos. Se trata de identificar hasta qué tamaño de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada línea, tiene un valor expresado como una fracción, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visión normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la línea 20/20). Si una persona es capaz de leer sólo hasta la línea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos está reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla también contempla letras más chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si están usado lentes, están sobre corrigiendo. En niños y en personas analfabetas se usan símbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podría considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer sólo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20º.
Tabla de Snellen
Evaluación de la visión de cerca: El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algún texto que contenga letras de distinto tamaño, con una buena iluminación y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. También existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medición que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medición 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluación para conocer el grado de corrección que se logra con ellos.

Evaluación del campo visual por confrontación

El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servirá como patrón de comparación. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuación el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Después de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es válido en la medida que sea normal.
Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estén frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrás de las orejas del paciente, separadas de él. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qué pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en dirección del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.
Mediciones más finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentación.
En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algún motivo, se puede ejecutar una acción de amenaza acercando una mano en forma rápida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visión periférica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrirá.
Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:
Una hemianopsia homónima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesión del tracto, la radiación óptica o la corteza occipital en las áreas de percepción consciente, del lado opuesto a la hemianopsia.
Una hemianopsia bi temporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión que compromete la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (p.ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma).
Una cuadrantopsia homónima: Esta es una lesión menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visión de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesión parcial en la radiación óptica.
En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los músculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vítreo, la retina y el nervio óptico (se examina el oftalmoscopio).

Examen del oído.

Oído externo: Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos trastornos cromosómicos la implantación de los pabellones auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala perfusión tisular; roja o hiperémicas en caso de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). El pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.
Otoscopia: Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y alguna observación se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algún instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el especulo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano. En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatómicas más constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequeña porción del tímpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tímpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopia destaca un enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
En el caso de efectuar un lavado de oídos para eliminar un tapón de cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o más) y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tímpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforación del tímpano.
Audición: Se estaría evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audición no está tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audición con diapasón :
Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibración. Para evaluar la audición se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el oído normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la audición ya que sobrestiman la conducción ósea. La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en la línea media del cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el oído medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteración a nivel del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído sano. La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando en el mastoides de un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conducción aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por conducción ósea (mientras el instrumento está apoyado). Cuando existe un defecto en la conducción aérea, se escucha más tiempo el sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el doble que ósea, como sería lo normal. Para una evaluación de la audición más completa se solicita una audiometría que se puede complementar con otras pruebas.