Abdomen Agudo

Inicio y duracion del dolor

La duracion, agudeza y progresion del dolor debe ser evaluada, y la localizacion exacta del dolor maximo al inicio y el actual deben determinarse con precision. El dolor debera catalogarse como difuso o lacalizado. La duracion y curso del dolor se determinan como constante, intermitente, de intensidad ascendente o descendente.

La exacerbacion aguda del dolor presente sugiere una complicacion de una enfermedad cronica, tal como la enfermedad ulcerosa peptica, enfermedad inflamatoria intestinal, o cancer. El dolor repentino e intenso sugiere una catastrofe intestinal (ej. aneurisma roto, infarto mesenterico, perforacion intestinal. El dolor colico de origen intestinal, o por obstruccion ureteral, tienden a presentar un inicio gradual.

Caracteristicas del dolor

El dolor intermitente esta asociado con un incremento espasmodico de la presion dentro de organos huecos.

La isquemia intestinal inicialmente causa dolor tipo calambres abdominales debido a las contracciones espasmodicas del intestino. El dolor se vuelve constante y mas intenso con la necrosis intestinal, causando dolor fuera de proporcion con los hallazgos fisicos. Una historia de angina intestinal puede encontrarse en la mitad de los pacientes.

Dolor Constante. Los colicos biliares de la obstruccion del cistico o del hepatico comun usualmente son constantes. La pancreatitis cronica causa dolor constante. El dolor constante tambien sugiere inflamacion del peritoneo parietal, condiciones de inflamacion mucosa, o neoplasias.

La apendicitis: inicialmente causa dolor periumbilical intermitente. Gradualmente, el dolor se torna constante en el cuadrante inferior derecho al desarrollarse la inflamacion peritoneal.

Sintomas asociados

Sintomas Constitucionales (ej, fatiga, perdidas de peso) sugieren una enfermedad cronica subyacente.

Sintomas gastrointestinales

Anorexia, nausea y vomito estan comunmente asociados con trastornos abdominales agudos. La frecuencia, caracter y duracion de estos sintomas en relacion al dolor y tiempo de la ultima evacuacion o canalizacion de gases debera ser determinada.

Constipacion, obstipacion, calambres abdominales y distencion usualmente predominan en obstrucciones distales de intestino delgado y de colon. El ileo paralitico causa constipacion y distencion.

La Diarrea es sugestiva de gastroenteritis o colitis pero tambien puede verse en obstruccion parcial del intestino delgado o en la impactacion fecal.

Cantidades pequeñas de sangrado puede acompañar a la esofagitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria, y cancer de colon izquierdo. El cancer de colon derecho usualmente se presenta con sangre oculta en heces. El dolor abdominal severo acompañado con melena, hematoquezia sugiere isquemia intestinal.El dolor con frecuencia esta ausente en el sangrado gastrointestinal masivo.

La ictericia con dolor abdominal usualmente es causada por litiasis biliar. La obstruccion del conducto biliar comun por cancer tambien puede causar dolor e ictericia.

Sintomas Urinarios. Las infecciones del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen inferior (cistitis)o flancos (pielonefritis). Las infecciones del tracto urinario estan caracterizadas por disuria, polaquiuria (miccion frecuente) y orina turbia.

Antecedents ginecoobstetricos. La historia menstrual y sexual reciente debera determinarse en mujeres con dolor abdominal agudo.

Ciclo menstrual. El dolor abdominal bajo y la amenorrea en mujeres jovenes sugiere un embarazo ectopico. La enfermedad pelvica inflamatoria tiende a presentarse en forma temprana del ciclo menstrual. la torcion ovarica puede causar dolor agudo, intenso y vomitos. Un quiste de cuerpo luteo roto puede causar dolor abdominal bajo agudo al inicio de la menstruacion. El dolor cronico al inicio de la menstruacion sugiere endometriosis..

Embarazo. El embarazo ectopico ocurre en el primer trimestre. La amenaza de aborto, torcion de ovario y la degeneracion de un fibroma uterino tambien puede causar dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas.

Medicamentos

Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) predisponen a la anfermedad peptica ulcerosa.

Antibioticos. Su empleo puede obscurecer los signos de peritonitis. Los pacientes con dolor abdominal y diarrea quienes han recibido antibioticos pueden tener colitis pseudomembranosa.

Anticoagulantes. La terapia con warfarin predispone a hemorragia retroperitoneal o intestinal intramural y puede causar obstruccion intestinal.

Diureticos tiazidicos. pueden rara vez producir pancreatitis.

Historia quirurgica. La obstruccion de intestino delgado es mas comunmente causada por adherencias postoperatorias.

Examen Fisico

Apariencia general. La peritonitis es sugerida por respiracion rapida y profunda, y el paciente con frecuencia descansara con las rodillas flexionadas sobre su abdomen para disminuir la estimulacion peritoneal. Los pacientes pueden estar palidos o diaforeticos. La caquexia nos puede orientar hacia enfermedades cronicas o malignas.

Fiebre. Sugiere una etiologia inflamatoria o infecciosa. La taquicardia y taquipnea puede estar causada por dolor, hipovolemia o sepsis. La hipotermia e hipotension con frecuencia sugiere un proceso infeccioso serio. La neumonia y el infarto del miocardio pueden ocasionalmente causar dolor que es referido en el abdomen.

Exploracion Abdominal

Inspeccion. Las cicatrices quirurgicas deben ser apreciadas. La distencion sugiere obstruccion, ileo o ascitis. La ingurgitacion venosa del abdomen sugiere hipertension portal. Las masas y ondas peristalticas podrian ser visibles. El hemoperitoneo puede causar decoloracion azulacea del ombligo (signo de Cullen). El sangrado retroperitoneal (ej, de pancreatitis hemorragica) puede causar equimosis de los flancos (signo de Turner).

Auscultacion. Los borborigmos pueden ser escuchados en la obstruccion. Un abdomen silencioso y quieto ocurre en la peritonitis generalizada. Los soplos sugieren un aneurisma aortico.

Palpacion

Con el paciente en posicion supina y las piernas flexionadas, la palpacion gentil se inicia en el piunto mas distal del sitio doloroso. El espasmo muscular, timpanismo o matidez, masas o hernias, deberan ser buscadas.

Signos peritoneales. La Rigidez es causada por espasmo reflejo de los musculos de la pared abdominal subyacentes al peritoneo inflamado. La presion y liberacion del peritoneo parietal inflamado causa dolor de rebote (signo de Von Blumberg).

Signos Comunes

Signo de Murphy. La inspiracion se detiene cuando por palpacion en el cuadrante superior del abdomen se presenta dolor al descender la vesicula biliar inflamada y encuentra el dedo del explorador.

Signo del Obturator. Se presenta molestia o dolor suprapubico durante la rotacion interna de la articulacion de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas; el dolor se presenta por la inflamacion adyacente al musculo obturador interno.

Signo del Iliopsoas. La extension de la cadera produce dolor si el musculo iliopsoas esta involucrado por un trastorno inflamatorio del retroperitoneo.

Signo de Rovsing. La palpacion profunda del cuadrante inferior izquierdo del abdomen que causa dolor en el cuadrante inferior derecho, es indicativo de apendicitis.

Examen rectal y Pelvico

El examen digital del recto puede detectar cancer, impactacion fecal, o apendicitis pelvica. Las heces deben revisarse para buscar sangre evidente u oculta en heces.

Examen pelvico. El exudado vaginal debe ser notado y cultivado. Las masas y resistencias deben ser evaluadas bimanualmente. El dolor anexial o a la movilizacion cervical indica enfermedad pelvica inlamatoria.

Evaluacion de laboratorio

La leucocitosis o una desviacion a la izquierda en la cuenta celular diferencial son hallazgos no especificos para infeccion. la leucopenia puede estar presente en la sepsis. El hematocrito puede detectar anemia debida a perdida de sangre oculta por cancer. El hematocrito puede estar elevado por deficit de volumen plasmatico.

Electrolitos. La acidosis metabolica hipocloremica ocurre en la hipovolemia severa o la sepsis.

Urinalisis. la bacteriuria, piuria, la esterasa de leucocito positivo sugieren infeccion del tracto urinario. La hematuria sugiere urolitiasis.

Pruebas de funcion hepatica. La elevacion alta de transaminasas con elevaciones leves o moderadas de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas sugiere hepatitis. La elevacion alta de fosfatasa alcalina y bilirrubinas con elevacion moderada de transaminasas sugiere obstruccion biliar.

Enzimas Pancreaticas. La elevacion de amilasa y lipasa sugiere pancreatitis aguda. La hiperamilasemia tambien ocurre en el infarto intestinal y la ulcera peptica perforada.

Niveles sericos de gonadotropina corionica humana-beta se requiere en mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal para excluir un embarazo ectopico.

Radiografia

Placas simples de abdomen

"Cuatro vistas del abdomen" (serie de abdomen agudo) incluye una placa de torax PA de pie, placas simples de abdomen en decubito y de pie, y una vista en decubito lateral izquierdo del abdomen.

Obstruccion intestinal

Obstruccion del intestino delgado. Puede causar multiples niveles hidro-aereos con asas de intestino delgado dilatadas sin gas colonico.

Obstruccion del colon. Causa dilatacion colonica la cual puede distinguirse del intestino delgado por la presencia de haustras y ausencia de valvulas conniventes.

Aire libre en abdomen es vista en la radiografia PA de torax de pie debajo de los hemidiafragmas. La perforacion intestinal es la causa mas comun de aire libre. Una laparotomia reciente tambien puede causar aire libre.

Piedras y calcificaciones. Noventa porciento de las piedras ureterales son radiopacas. Solo 15 % de los litos en vesicula biliar son visibles en una placa simple de abdomen. Un fecalito en el cuadrante inferior derecho del abdomen puede sugerir apendicitis. Las calcificaciones abdominales pueden ser visibles en el aneurisma de la aorta.

Ultrasonografia. Es util para la evaluacion de colico biliar, colecistitis, pancreatitis, o trastornos del aparato reproductor femenino.

Estudios de Medicina Nuclear. Los rastreos biliares con radioisotopos (HIDA, DISIDA, PIPIDA) evaluan el llenado y vaciamiento de la vesicula biliar y el arbol biliar extrahepatico. El llenado de la vesicula biliar excluye la colecistitis aguda. El no llenado sugiere colecistitis aguda. §

Manejo General del Abdomen Agudo

Cuando se presenta el dolor abdominal, este puede tener multiples causas y uno de los aspectos mas importantes es determinar si sera necesario la cirugia para su tratamiento; por tanto, lo primero sera determinar su probable causa. Mientras se encuentra su etiologia, se deberan seguir los siguientes lineamientos generales:

1                              Ayuno. Generalmente el paciente con dolor abdominal puede presentar vomitos, los cuales se agravan con los alimentos. Ademas, ante la posibilidad de que se requiera de cirugia, esta se efectura cuando el paciente tenga al menos 8 horas sin probar alimentos para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares durante la anestesia.

2                           Hidratacion. El ayuno y los vomitos pueden conducir a deshidratacion y alteraciones electroliticas, que agravan el estado general del paciente, por lo que se deben corregir con liquidos parenterales. Se coloca una linea venosa, aprovechando para tomar muestras sanguineas para estudios de laboratorio.

3                            Laboratorio. Valorar si son necesarios estudios auxiliares de gabinete y rayos X.

4                           No iniciar analgesicos hasta no tener un diagnostico de la causa del dolor. Una vez hecho el diagnostico y tomado una conducta terapeutica (con o sin cirugia) se puede iniciar empleo de analgesicos.

5                           El empleo de antibioticos puede modificar la evolucion y presentacion del abdomen agudo. No se deberan utilizar hasta no tener el diagnostico etiologico. Al igual que con los analgesicos, se iniciaran cuando el dignostico se establezca y para ello se emplean los criterios de profilaxis antimicrobiana.

6                            Revalorar al paciente continuamente durante el tiempo de observacion, el cual varia de 4 a 8 horas, tiempo en que se debera contar con un diagnostico probable y determinar la conducta terapeutica a seguir. Durante este tiempo se evaluan los estudios de laboratorio y gabinete solicitados.

7                    Solicitar la valoracion del Especialista que se relacione con la patologia en sospecha (ej, Cirujano, Ginecologo, Urologo, etc.) quien debe de orientar la linea diagnostica y terapeutica.

8                         Iniciar el tratamiento especifico , medico o quirurgico, previa informacion detallada al paciente o sus familiares sobre la enfermedad en sospecha, su causa probable, opciones de manejo, haciendo incapie en la mejor opcion actual, costos estimados del tratamiento y pronostico de la evolucion.

9           Es importante recordar, que si no es posible determinar la causa del dolor abdominal en un tiempo prudente de observacion, y las condiciones del paciente no han mejorado, es perfectamente justificable e indicado llevar a la exploracion quirurgica, con el fin de no continuar exponiendo el bienestar del paciente por la presencia potencial de una patologia que requiera de manejo quirurgico. Esta conducta por ningun motivo debe ser criticable, siempre que se actua apegado al criterio quirurgico y con etica profesional. Un 15 a 20 % de laparotomias resultaran "blancas", es decir, no se hallara su causa probable durante la cirugia. Ahora, con el advenimiento y experiencia en la cirugia mini-invasiva (cirugia laparoscopica) resulta menor trauma quirurgico, mas rapida recuperacion y es posible que al encontrar la causa y esta requiera correccion quirurgica, esta se complete por el acceso laparoscopico.

Diagnostico por imágenes

A continuación nos vamos a examinar algunas imágenes del diagnostico de mama :

Mamografia de diagnóstico

Mamografia

Método diagnóstico de elección en mama

Se utilizan equipos especiales

se realiza compresión para:

Reducir el espesor de la mama

Disminuir la dosis de radiación

Eliminar los movimientos

Por todo lo anterior, mejora la imagen final

Modalidades de estudio

Mamografía de detección (screening)

Proceso de descubrir una anomalía, siempre en mujer asintomático

El único propósito es  identificar el cáncer

Mamografía diagnóstica

Investiga alteración detectada en MRX

Requiere estudios complementarios:

Ecografía, punción / biopsia

Signos mamograficos

•                      Nódulo / Masa

•                      Microcalcificaciones

•                      Deformidad del parénquima

•                      Asimetría

•                      Lesión Especulada

Nódulo/Masa

•                      Zona de mayor densidad del tejido mamario

•                      Bordes bien definidos : P. benigno

•                      Bordes mal definidos : p. maligno

Lesión ESPICULADA, en principio Maligna.

Siempre requiere estudios complementarios.

Ecografía, PAAF / BIOPSIA.

•                      Menores de 35 años, el diag. Más probable es FIBROADENOMA

•                      Entre 35 y 45 años, los Quistes son más frecuentes

•                      Mayores de 55 años, más probabilidad de CARCINOMA.

Nódulos signos de malignidad

•                      Nódulos mal definidos de bordes borrosos

•                      La asociación con microcalcificaciones aumenta la sospecha

•                      Siempre se requieren estudios complementarios: eco(sólido),PAAF/BAG

•                      La lesión ESPICULADA, es maligna mientras no se demuestre lo contrario

Calcificaciones

•                      Hallazgo frecuente, la mayoría se asocian a patología benigna

•                      El análisis de su aspecto permite clasificarlas como :

BENIGNAS: no requieren ninguna atención

MALIGNAS: requieren biopsia para confirmar

INDETERMINADAS:

Lesiones de baja sospecha: CONTROL PERIODICO

Lesiones de mediana sospecha: BIOPSIA

•                      Benignas                                  Malignas

•                      Redondas                                  Irregulares

•                      Dispersas                                  Agrupadas

•                      Bilaterales                                 Unilaterales

•                      Grandes

Ecografía mamaria

Es un  importante método de diagnóstico complementario en patología mamaria

Cuando se usa junto con la exploración clínica y la mamografía, la ecografía es indispensable para el diagnóstico y manejo de procesos malignos y benignos.

En masas palpables o detectadas en MRX: diferencia QUISTE o SÓLIDO

Pacientes jóvenes (menores de 30 años)

Embarazo, lactancia, inflamación

Mamas con PRÓTESIS

Procesos intervencionistas: aspiración de quiste, PAAF, BAG, biopsia dirigida

Limitaciones

Incapaz para detectar microcalcificaciones, que son un signo muy importante de cáncer de mama precoz

Hasta un 50% de los cánceres no palpables se manifiestan por calcificaciones en MRX

La ecografía, por tanto, no es la exploración indicada para el screening de mama

Hallazgos ecograficos en cáncer mamaria

Bordes irregulares, redondeados

Estructura interna heterogénea, irregular

Sombra acústica posterior

Hay dificultad a veces con los nódulos sólidos para  diferenciar: benigno / maligno

Punción Aspiración con Aguja Fina (P.A.F)

•                      Bajo control ecográfico: decúbito supino,

•                      extracción de muestras, análisis AP

•                      Bajo control estereotáxico: localizar lesión

•                      con MRX, extraer muestra(AP)

Conclusión

Se pretende diagnosticar el mayor número de cánceres lo más pequeños posibles.

Evitar biopsias innecesarias.

Por ello se emplean cada vez más las pruebas de diagnóstico por imagen, al ser además lesiones no palpables.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

• crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen: 
  
  -áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crepitos que desaparecen se llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caído en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reúnen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

• sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdaderos “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncos. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
• roncos: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

• respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alvéolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. 
  
  En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente: 
  
  -broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. 
  
  -pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

• frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de las hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

• soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).

• egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

• •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

• estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. 

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:

• lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

• neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.

• derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

• crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal

y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncos, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

• neumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado la transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

• enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncos y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Reconocimiento de los distintos ruidos cardíacos

Reconocimiento de los distintos ruidos cardíacos.

Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R₁ da comienzo a la sístole y R₂, a la diástole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál es el primero y cuál es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algún pulso arterial, como el carotídeo o el radial: R₁ coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricúspide del primer ruido se escucha al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricúspide. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están más abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R₁ es más intenso.

En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A₂ y P₂. El componente aórtico (A₂) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P₂) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3^er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el ápex o el foco aórtico. Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensión arterial, A₂ se ausculta más intenso y en hipertensión pulmonar, P₂ es más intenso (y se puede auscultar en un área más amplia).

El tercer (R₃) y cuarto (R₄) ruido puede estar o no presente. Su interpretación, como fenómeno normal o patológico, depende del contexto global. En hipertensión arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R₄); en insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R₃). En ocasiones, estos ruidos juntos con R₁ y R₂ dan a la auscultación una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R₄-R₁-R₂ y una onomatopeya ken-tá-qui, ken-tá-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R₁-R₂-R₃ y una onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia cardíaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia.

Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las válvulas cardíaca habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando están engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una válvula mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad reumática-, al momento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre después del segundo ruido, al comienzo de la diástole. Si la válvula afectada es la aórtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic aórtico. Se escucha después del primer ruido, al comienzo de la sístole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sístole es por el prolapso de un velo de la válvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazón izquierdo podrían ocurrir en el corazón derecho, peso son más infrecuentes.

Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazón y que se llama frote pericárdico, el cual, si es intenso, puede dar un frémito pericárdico (se palpa la vibración). Los frotes se pueden auscultar en la sístole y la diástole, o en sólo una fase del ciclo.

Principales características de los ruidos cardíacos:

R₁ (primer ruido): corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Se ausculta mejor hacia el ápex, pero se identifica en toda el área precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sístole, al final de la diástole que es más larga. Cuando existe taquicardia, la diástole se acorta y se asemeja a la duración de la sístole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el ápex cardíaco o un pulso periférico ya que R₁ coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha como un ruido único, pero en ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco tricúspide, en inspiración profunda. En el ápex, R₁ se escucha más intenso que R₂; en cambio en la base del corazón, R₂ se escucha más intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:

• R₁ más intenso: taquicardia, estados asociados a débito cardíaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral.
• R₁ de menor intensidad: bloqueo aurícula-ventricular de primer grado (los velos de las válvulas han tenido tiempo para retroceder después de la contracción auricular), insuficiencia mitral, cardiopatías asociadas a una contractilidad miocárdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardíaca congestiva).
• R₁ varía en su intensidad: arritmias como fibrilación auricular o en el bloqueo completo aurícula-ventricular (al momento de ocurrir cada sístole, los velos se encuentran en distinto grado de apertura por la disociación entre la actividad de las aurículas y los ventrículos).
• R₁ desdoblado: normalmente se podría auscultar levemente desdoblado en el borde esternal izquierdo bajo (el componente tricúspide es más débil); el desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones ventriculares prematuras.

R₂ (segundo ruido): se produce por el cierre de las válvulas aórtica (A₂) y pulmonar (P₂). El componente aórtico (A₂) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P₂) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3^er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el ápex o el foco aórtico.

Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

• A₂ más intenso: en hipertensión arterial sistémica.
• A₂ de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia aórtica o estenosis aórtica acentuada, velos aórticos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisión de los ruidos cardíacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardíaco); menor contractilidad miocárdica (shockcardiogénico).
• P₂ más intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A₂): en hipertensión pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el ápex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P₂ está acentuado.
• P₂ de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la válvula pulmonar. Se escucha débil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema).
• Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido: en la espiración, A₂ y P₂ habitualmente se escuchan formando un sólo ruido; en la inspiración, P₂ se retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazón derecho) y se produce un desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2º o 3^erespacio paraesternal izquierdo. En el ápex y el foco aórtico sólo se escucha el componente aórtico (A₂).
• Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan con una separación que no varía con la respiración. Se encuentra en la comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la válvula pulmonar.
• Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variación en la inspiración y la espiración, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a un retraso del cierre de la válvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre más precoz de la válvula aórtica (p.ej.: insuficiencia mitral).
• Desdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruido: a diferencia del desdoblamiento anterior, en este caso el componente aórtico (A₂) está retrasado y ocurre después que P₂ al final de la espiración. Durante la inspiración, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P₂ y A₂ que se cierra un poco antes. Se ve en estenosis aórtica severa y bloqueo completo de rama izquierda.

R₃ (tercer ruido): se relaciona con el llene rápido de los ventrículos (fase de llene ventricular pasivo) después que se han abierto las válvulas aurícula-ventriculares; se produce por distensión de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricúspide no se produce tercer ruido por la limitación del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presión suave. Cuando se origina en el ventrículo izquierdo se escucha mejor en el ápex, en decúbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrículo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en decúbito supino y con la inspiración puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardíaca y en regurgitación mitral o tricúspide. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.

R₄ (cuarto ruido): se debe a la contracción de la aurícula al vaciarse en un ventrículo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las válvulas, los músculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la diástole, justo antes de R₁. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazón izquierdo se escucha en el ápex en decúbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensión arterial, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazón derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiración; se encuentra en hipertensión pulmonar y estenosis de la válvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R₁ y R₂, puede dar una cadencia de galope; si coexiste con R₃, puede auscultarse un galope cuádruple; si existe taquicardia, R₃ y R₄ se pueden fundir y se produce un galope de sumisión. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.

Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una válvula aurícula-ventricular gruesa y estén hozada. Es más frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido. Se ausculta justo medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al ápex y al área pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

Clic sistólico: aórtico, pulmonar o por prolapso de la válvula mitral:

• Clic de eyección aórtico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex (incluso puede ser más intenso en el ápex). En general, no varía con la respiración. Se puede encontrar en estenosis de la válvula aórtica, válvula bicúspide, dilatación de la aorta.
• Clic de eyección pulmonar: se ausculta en el 2º o 3^er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicación. Su intensidad disminuye con la inspiración. Se puede encontrar en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar.
• Clic mezo o telé sistólico: se debe al prolapso de un velo de la válvula mitral (habitualmente el posterior). Es más frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telé sistólico de regurgitación, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericárdicos. Son ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presión con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sístole y en la diástole; cuando es ubican sólo en la sístole se pueden confundir con un soplo. La localización es variable, pero se escuchan mejor en el 3^er espacio intercostal, a la izquierda del esternón. Podría palparse un frémito.